腦卒中患者醫院內獲得性肺炎臨床分析

蔣柳結 梁 勇 歐念飛 江洪波 陳 華 林 凌

廣西梧州桂東人民醫院神經內科 梧州 543001

醫院內獲得性肺炎（HAP）是我國最常見的醫院感染類型，也是神經內科腦卒中患者最常見的內科并發癥，其發病機制復雜、病原學診斷困難、抗菌治療效果差，嚴重影響腦卒中患者的近期預后，是導致腦卒中患者死亡的重要原因。筆者對2006－01～12在我神經內科住院的腦卒中合并醫院內獲得性肺炎患者的臨床和病原學特點進行回顧性研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料我院神經內科病房2006－01～12確診為醫院內獲得性肺炎的腦卒中患者106例，其中男75例，女31例，年齡54～91歲，平均（64.25±15.36）歲，＜60歲24例，≥60歲82例，原有慢性肺部疾病61例，氣管插管44例，氣管切開15例，上呼吸機21例，留置胃管77例，深靜脈置管38例。卒中類型：腦干梗死38例，大面積腦梗死37例，腦出血31例。

1.2 診斷標準參照衛生部制定的醫院內感染診斷標準［1］，入院48 h后發病并具備下列條件：（1）再次出現發熱或在原發熱基礎上體溫升高；（2）咳嗽、咳膿痰或咳嗽性質改變；（3）肺部聞及鑼音；（4）血常規示白細胞計數或中性粒細胞比例增高；（5）胸部x線片顯示新的炎癥改變；（6）痰培養出病原菌。其中前4項必備，加上后2項中任何一項即可診斷。

1.3 研究方法采用回顧性調查方法。

1.4 統計學方法采用t檢驗。

2 結果

2.1 HAP的感染率2006年全年神經內科住院的腦卒中患者918例，并發HAP的患者106例，HAP的感染率為11.55％，占我科總醫院感染的53.85％。

2.2 械通氣相關肺炎的發生率106例HAP中機械通氣相關肺炎17例，占16.04％。

2.3 HAP患者危險因素分析106例HAP患者中，男75例，女31例，平均年齡（64.25±15.36）歲，≥60歲的患者82例（77.36％）；75 例（70.76％）患者有多次卒中史；86例（81.13％）HAP患者有一種以上的內源性危險因素。在外源性危險因素中，59例（55.66％）患者進行過氣管插管或氣管切開，21例（19.81％）患者使用過呼吸機，77例（72.64％）患者留置過胃管，93例（87.74％）患者存在吞咽功能障礙，67例（63.21％）患者存在不同程度的意識障礙，88例（83.02％）患者為重型卒中，38例（35.85％）患者有深靜脈置管史。腦卒中患者HAP危險因素見表1。

表1 腦卒中患者HAP危險因素

2.4 HAP患者病原菌的分布106例HAP患者中65例檢出病原菌共127株，以革蘭氏陰性桿菌為主，占72.44％（92/127），革蘭氏陽性球菌16.54％（21/127），真菌占11.02％（14/127）。見表2。

表2 HAP病原菌分布及構成比

2.5 體外藥敏試驗藥敏試驗顯示多重耐藥革蘭氏陰性桿菌為73株，占79.35％，其中肺炎克雷伯菌、鮑氏不動桿菌、銅綠假單胞菌、大腸桿菌和陰溝腸桿菌等48例耐藥菌株只對亞胺培南、美洛培南敏感。

2.6 HAP患者住院時間和預后分析106例腦卒中HAP患者住院時間為17～43d，平均（24.36±6.51）d，同期非HAP腦卒中患者平均住院時間為（14.22±4.25）d，HAP患者住院時間較非HAP腦卒中患者明顯延長（t＝21.57，P＜0.01）。106例HAP患者死亡23例，病死率為21.70％，同期腦卒中患者病死率為3.38％（31/918），占總死亡人數的74.19％。機械通氣相關肺炎患者病死率為64.71％（11/17），占HAP患者死亡人數的47.83％。

3 討論

醫院內獲得性肺炎（hospital－acquired pneumonia，HAP）是我國第一位的院內感染，占各部位院內感染構成比的30％左右，發病率為2.33％［2］。我院HAP的發病率為2.27％，我科腦卒中患者HAP的發病率為11.55％，低于國內報道的21.2％～27.3％［3－4］。醫院感染的構成比為53.85％，高于我國醫院感染監控網30.4％［5］，這與腦卒中患者存在多種內源性危險因素，如年齡大、基礎疾病多、多數患者有多次卒中史、長期臥床、合并低蛋白血癥、吞咽功能障礙、存在誤吸等有關。與屈新華等［6］報道的結果相似。尤其值得重視的是吞咽功能障礙，吞咽障礙與隨之而來的誤吸、咳痰困難與機體營養代謝失調等，易導致肺炎，國外文獻報道腦卒中并發吞咽障礙者其肺炎發生率是無吞咽障礙者的3.17倍，存在誤吸者高達11.56倍，而并發肺部感染的腦卒中患者30d內的病死率是無感染者的2.99倍［7］。各種介入操作包括氣管插管、氣管切開，深靜脈置管等有增多趨勢，也是造成本組HAP感染的另一主要原因，與國外文獻報道一致。2003年Prass等［8］描述了卒中誘導的免疫抑制綜合征（stroke－induced immunodepression syndrome，SIDS），經卒中動物模型證實交感神經過度興奮抑制免疫反應是卒中后肺炎的本質，卒中引起的誤吸和卒中誘發的免疫抑制之間的有害結合顯著增高了肺部感染的易感性。VAP是醫院內獲得性肺炎最常見的類型之一，接受機械通氣治療的患者中VAP發生率高，VAP的發生除于氣管插管損傷氣道黏膜，使細菌易于在受損部位定殖外，與機械通氣導致肺損傷、機械通氣時病原微生物易定植及侵入呼吸道有關。文獻報道HAP中VAP的發生率及病死率均很高［9］，本組HAP患者中有17例為機械通氣相關肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP），占總HAP的16.04％，與重型腦卒中患者往往需要接受機械通氣治療有關，VAP病死率高達43.24％，預防VAP的發生意義重大。

HAP的病原菌多為內源性菌、院內耐藥菌或混合菌株。據國內外報道，HAP的病原菌以需氧革蘭氏陰性桿菌占首位（52％～63％），最常見的是銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、腸桿菌科細菌（陰溝腸桿菌、產氣腸桿菌）、大腸埃希菌及其他腸桿菌科細菌、鮑氏不動桿菌等；革蘭氏陽性球菌中主要為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、腸球菌屬等；真菌感染占HAP的5％～7％，主要為曲霉菌、念珠菌屬、新型隱球菌、毛霉菌等是常見的病原菌。本資料HAP的病原菌與文獻報道基本相符，需氧革蘭氏陰性桿菌占72.44％，主要為肺炎克雷伯菌屬、不動桿菌屬、銅綠假單胞菌。細菌耐藥性是HAP治療效果差，預后差的主要原因。本研究結論提示，HAP可供選擇的抗生素十分有限，細菌對紅霉素、青霉素高度耐藥，不能作為院內感染的預防用藥，三代頭孢菌素、喹諾酮類、氨基糖甙類抗生素，耐藥率高達50％以上。頭孢派酮對革蘭氏陰性桿菌的耐藥率達46.66％，但加入β－內酰胺酶抑制劑舒巴坦后耐藥率明顯下降，說明β－內酰胺酶仍是細菌耐藥的主要原因。萬古霉素、亞胺培南、美洛培南是治療耐藥菌感染的強效藥物。由于亞胺培南的大量使用，使另一條件致病菌嗜麥芽窄食單胞菌感染增多，該細菌為院內感染棘手的問題，對絕大多數抗生素天然耐藥。在HAP的治療中強調及早開始經驗性抗生素治療，藥物選擇除參考指南外，應結合本院耐藥監測資料，選擇敏感抗生素。

本組HAP的卒中患者住院時間延長，醫療費用增加，預后差，病死率高達21.7％。所以積極預防HAP的發生意義重大。在HAP的預防中強調口腔護理，盡可能采用腸內營養以保持胃腸黏膜功能，采取半臥位，對留置鼻胃插管患者經常注意校正胃管位置。并調整喂食量和速度以避免反流，推薦經口氣管插管以避免經鼻插管對副鼻竇引流的不利影響，以減少口咽部和胃腸道細菌定植與吸入［10］；減少和避免外源性感染；積極治療休克及低氧血癥。

［1］中華醫學會呼吸病學會.醫院獲得性支氣管－肺感染診斷標準（試行方案）［J］.中華結核和呼吸雜志，1990，13：372.

［2］何禮賢.醫院獲得性肺炎的發病機制及防治［J］.中華全科醫師雜志，2006，5（10）：587－589.

［3］吳芳玲，黃冬雅.急性腦卒中并發肺部感染分析［J］.中國實用內科學雜志，2005，25（7）：619－620.

［4］黃小紅，覃金愛，韋志福，等.高血壓腦出血醫院感染經濟損失的對照研究［J］.中華醫院感染學雜志，2002，12（7）：481－482.

［5］吳安華，任南，文細毛，等.全國醫院感染監控網1998～1999年監測資料分析［J］.中華醫院感染學雜志，2000，10（6）：401－403.

［6］屈新華，王瑋.急性腦梗死合并肺部感染30例臨床分析及防治［J］.中國實用神經疾病雜志，2010，13（3）：41－42.

［7］歐宗興.腦卒中患者醫院獲得性肺炎的危險因素及其預防［J］.中國熱帶醫學，2005，5（4）：892－893.

［8］Prass K，Meisel C，Hoflich C，et al.Stroke－induced immunodeficiency promotes spontaneous bacterial infections and is mediated by sympathetic activation reversal by poststroke T helper cell type 1－like immunostimulation［J］.J Exp Med，2003，198：725－736.

［9］崔得健.術后肺炎及其防治［J］.中華結核和呼吸雜志，2002，25：42－44.

［10］柏宏堅，何禮賢，瞿介明，等.氣囊上滯留物引流對呼吸機相關肺炎發病的影響［J］.中華結核和呼吸雜志，2000，23：472－474.