微創穿刺清除術治療高血壓丘腦出血36例

禹建偉

河南泌陽縣人民醫院神經內科 泌陽 463700

我院開展顱內血腫微創穿刺清除術10余年，為全國協作醫院，近2 a采用此技術治療高血壓丘腦出血患者36例，并取得較好療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料全部病例符合全國第4屆腦血管病會議修訂的腦出血診斷標準，并經頭顱CT確診，36例中男20例，女16例，年齡32～84歲，平均52歲。術前GCS評分，13～15分3例，8～12分5例，5～7分28例，出血部位均為丘腦、出血量均超過10 m L且破入腦室，發病到手術時間6 h以內6例，6～12 h 20例，12～24 h 7例，24 h以上3例。

1.2 手術方法36例高血壓丘腦出血均按《顱內血腫微創穿刺清除技術規范化治療指南》操作規程進行微創手術，采用YL－1型一次性顱內血腫粉碎穿刺針作丘腦血腫穿刺清除血腫并加用錐顱腦室置軟管引流血性腦脊液及腰穿腦脊液置換。

1.3 結果本組36例中存活35例，術后6月后隨訪，隨訪率100％。治療6月后功能恢復按ADL日常生活能力分級評定判定Ⅰ級8例，Ⅱ級13例，Ⅲ級8例，Ⅳ級4例，Ⅴ級2例，死亡1例。

1.4 典型病例患者劉某，男，51歲，患高血壓15 a。入院前5 h于活動中突發頭痛，左側肢體麻木無力，5 min后意識不清、嘔吐，于2009－06－26 11：20入院。體檢：血壓200/110 mm Hg，中度昏迷，雙側瞳孔不等大，對光反射遲鈍，頸強，四肢肌張力增強，雙側病理呈陽性。頭顱CT：右側丘腦出血破入腦室，血腫量約18 m L，中線結構移位（圖1），發病后6 h行顱內血腫微顱穿刺清除術清除丘腦血腫，錐顱右側腦室置軟管引流血性腦脊液，抽出陳舊性出血約8 m L及引流血性腦脊液10 m L，注入液化劑0.9％Inj NS 3 m L＋尿激酶針3萬U＋麻黃堿針10 mg＋地塞米松針5 mg于血腫腔及腦室。后按常規沖洗、液化、引流血腫及綜合治療。術后第2天引流出陳舊性出血及血性腦脊液約60 m L，CT顯示丘腦及腦室血液大部分清除（圖2），術后第3天患者神志清楚，復查頭顱CT丘腦及腦室血液基本清除（圖3），沖洗引流管并加腰穿置換腦脊液測顱壓正常拔管。1周后患者下床活動，左上肢肌力3級，左下肢肌力4級，術后15 d出院。6個月后隨訪ADLⅠ級。

圖1 患者劉某術前頭顱CT片

圖2 患者劉某術后第2天頭顱CT片

圖3 患者劉某術后第3天頭顱CT片

2 體會

丘腦出血是高血壓腦出血中病情最重、變化最復雜、并發癥最多、傷殘和病死率最高的疾病之一。丘腦的供血動脈起源于中央穿支小動脈，血管口經小，壓力低，這些血管破裂形成血腫量小時，不具有大血腫樣的占位效應，當血腫＞10 m L時，多伴破入腦室，可在血腫周圍并發腦水腫和阻塞性腦積水，丘腦血腫的直接壓迫，破壞視丘下部和中腦等重要結構，發病早期即可出現昏迷，去大腦強直、腦干衰竭等表現，繼而中央型腦疝形成，危機生命。所以，早期采用顱內血腫微創穿刺清除術這一適宜技術并加用錐顱腦室置軟管引流血性腦脊液及腰穿腦脊液置換積極清除顱內積血，才能有效降低顱內壓解除血腫對重要腦組織、神經中樞的壓迫，阻斷危及生命的惡性循環和繼發性腦損傷，配之綜合治療，達到搶救生命和提高生存質量的目的。通過臨床救治高血壓丘腦出血，我們的體會如下。

2.1 手術時機選擇手術時機是影響手術效果的重要因素，手術時機以早期6～12 h為宜。理論上血腫清除越早越好，但前6 h內患者多有躁動及血壓偏高，且破裂血管閉合不牢，容易再出血，加重病情，使醫患關系緊張，若手術過遲則因血腫周圍腦組織繼發損傷，影響以后的功能恢復，因此病情穩定的患者在發病后6～12 h內進行微創手術，即可有效清除血腫、解除腦積水及繼發腦損傷又可降低繼續出血和再出血的發生率。但對腦疝形成危及生命的重癥患者仍應爭取患者家屬同意，立即手術清除血腫及破入腦室內積血，及早解除對生命中樞的破壞，挽救生命。

2.2 顱內血腫微創穿刺清除術加用錐顱腦室置軟管引流對這些高血壓丘腦出血破入腦室患者進行手術時，應用顱內血腫微創穿刺清除術采用YL－1型一次性顱內血腫粉碎針清除丘腦血腫，血性腦脊液則用錐顱腦室置軟管引流，兩者聯合應用發揮各自優點，顱內血腫微創穿刺清除術，它所采用YL－1型一次性顱內血腫粉碎針具有自鎖功能，加上特制的血腫粉碎器可沖洗引流、融碎血腫，使血腫很快縮小，可迅速緩解顱內壓力，另外它可將液化劑噴射到血腫各個部位，液化血腫，克服了軟管堵管的缺點。錐顱側腦室額角置軟管，可清除血性腦脊液，快速降顱壓，挽救生命，所置軟管可隨腦室變小而改變它的位置，保證引流管在腦室內，避免了使用YL－1型粉碎針使之移置腦室外，造成腦室外附加損傷及堵管，兩者聯合應用可加快引流速度、盡快清除顱內積血。

2.3 準確定向定位丘腦血腫位置較深，清除丘腦血腫和血性腦脊液，準確定向定位是決定手術成功的關鍵因素。丘腦血腫穿刺采用“兩點垂直定向定位穿刺法”在患者頭顱CT血腫最大層面選最佳穿刺點及血腫中心靶點，兩點連線垂直正中矢狀面，穿刺時進針方向垂直正中矢狀面，以兩眼連線為參照物并與之平行進針，腦室穿刺采用額入法，進針方向對準兩外耳道連線中點，深度5～6 cm，穿刺一次到位準確無誤。

2.4 加快血腫清除和吸收盡快清除丘腦血腫清除占位效應，解除腦脊液循環障礙在救治高血壓丘腦出血患者中更關鍵。術后在血腫抽吸量的掌握上，我們認為抽吸量應為計算量的50％左右為宜，因抽吸量少達不到減壓效果，抽吸量過大可增加腦組織損傷，同時減壓過快過多顱內壓波動過大易發生再出血等意外，殘余血腫及血性腦脊液，可用0.9％Inj NS 2 mL反復等量置換沖洗，待流出液色變淡，用液化劑0.9％Inj NS 3 m L＋尿激酶針3萬U＋麻黃堿針10 mg＋地塞米松針5 mg，2/3量經粉碎針注入血腫，1/3量經腦室引流管注入腦室，閉管2～4 h后開管密閉引流，1～2次/d，兩引流管高度一致，高于頭部10～15 cm，3～5 d拔管。液化劑中尿激酶針可使殘留血塊在短時間內迅速液化成血細胞懸液直接引流出來，麻黃堿針可防治再出血發生，地塞米松針具有消炎、減輕腦水腫，防治粘連，防治中樞性高熱之功效。通過抽吸—沖洗—液化引流顱內積血，使患者及早蘇醒及康復。

2.5 術后綜合治療高血壓引起的腦出血是全身性疾病高血壓在腦部的表現，多伴有多臟器功能損害，重癥丘腦出血，血腫清除，病情穩定后仍應維持生命體征及各臟器功能穩定，防治各種并發癥，加強護理及康復治療，只有這樣才能達到救治丘腦出血的目的。