重癥急性胰腺炎并發急性肺損傷早期高容量血液濾過的觀察及護理

蔣玉蘭,唐春霞,周牡丹,尹輝明

重癥急性胰腺炎(SAP)是一種臨床危重急癥,急性肺損傷(ALI)是SAP病人急性期最常見的并發癥,發生率高達70%～80%,嚴重者可發展至急性呼吸窘迫綜合征(A RDS),是急性期最主要的死亡原因[1,2]。我們采用前瞻、隨機、對照的方法觀察早期高容量血液濾過(HVHF)不同血液濾過持續時間對并發ALI/ARDS的SAP病人臨床治療效果的影響,通過嚴密的監測及科學的護理,保證了HVHF的有效運轉,取得良好的臨床效果,提高了搶救成功率。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 所選病例均符合文獻[3]中華醫學會外科學分會胰腺外科學組制定的SAP診斷標準。ALI/ARDS的診斷參照歐美國家1994年制定的標準[4],動脈血氧飽和度/吸氧濃度(PaO2/FiO2)≤300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)診斷為 ALI。同時要求入選病人在發病72 h內入院,年齡18歲～80歲。排除標準:①入院時已行機械通氣者;②入院時即伴急性腎衰竭或尿量≤0.5 mL/(kg·h);③入院即需行急診手術治療者。

1.2 方法

1.2.1 分組 按上述標準,2006年8月—2009年4月在ICU住院治療的SAP伴ALI/ARDS病人49例入選,其中男30例,女19例。年齡26歲～66歲,急性生理學慢性健康評分系統Ⅱ(APACHEⅡ)評分12.4分±3.5分。將病人隨機分為兩組,起病72 h內均接受血液濾過治療,持續治療時間Ⅰ組為8 h,Ⅱ組為48 h,兩組病人病情、年齡等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)。若病人出現腎功能障礙,則采用低流量血液濾過,置換量2 L/h。病人呼吸>35/min,PaO2<60 mmHg或PaCO2>60 mmHg常規治療無好轉時,行機械通氣(MV)。

1.2.2 治療方法 給予常規治療,包括氧療、肺部物理治療、抑制胰腺分泌、維持內環境穩定、預防感染、營養支持、腹腔引流、重要臟器功能的監護和支持等,若病人出現腎功能障礙或難以糾正的水電解質紊亂,入重癥監護病房(ICU)時即行低容量血液濾過,置換量 2 L/h,尿量恢復至0.5 mL/(kg·h)～1.0 mL/(kg·h)及血肌酐、尿素氮正常后開始間斷血液濾過,腎功能完全恢復正常或水電解質紊亂糾正后停止血液濾過治療。經頸內靜脈或股靜脈,采用Seldinger血管穿刺技術穿刺,留置單針雙腔導管建立血管通路。使用Prismaflex血液凈化機及配套表面積1.6 m2的磺化聚丙烯腈膜濾器M100(瑞典Gambro公司產品),24 h更換1次。低分子肝素抗凝,2 h用生理鹽水100 mL沖洗濾器1次。嚴重出血傾向者,行無肝素治療。血流量200 mL/min～250 mL/min,置換液流速5 L/h,前稀釋法輸入,置換液采用南京軍區南京總醫院配方[5]。

1.2.3 觀察指標 將入院時的情況作為基礎值(0 h),進行APACHEⅡ評分,同時進行血氣分析,計算氧合指數。記錄兩組病人第 3天、第 14天 APACHEⅡ評分、氧合指數、ALI及ARDS的發生率、機械通氣的例數及時間、并發癥、死亡、費用情況。

1.2.4 統計學方法 定量資料以均數±標準差表示,定性資料以例數和百分數表示。兩組率的比較用 χ2檢驗,必要時用Fisher精確檢驗;兩組獨立均數比較用成組t檢驗。所有數據均采用SPSS10.0統計軟件進行分析。

2 結果

2.1 兩組病人入院時一般情況的比較 Ⅰ組26例中,男16例,女10例,年齡(38.6±17.3)歲;Ⅱ組23例中,男15例,女 8例,年齡(40.5±14.4)歲。兩組一般情況比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2 兩組病人不同時間APACHEⅡ評分和氧合指數比較(見表1)

表1 兩組不同時間APACHEⅡ評分和氧合指數比較

2.3 兩組病人不同時間ALI、ARDS發生率變化(見表2)

表2 兩組病人不同時間ALI、ARDS發生率情況比較 例(%)

2.4 兩組機械通氣、并發癥及預后、費用比較(見表3)

表3 兩組機械通氣、急性期并發癥、HVHF并發癥及醫療費用、預后比較

3 討論

HVHF能迅速降低SAP病人體內的代謝產物,清除體內過多液體、炎性介質及其他有害物質等,具有對血流動力學影響小,使機體內環境處于穩定狀態,使胃腸外營養支持成為可能,以及應用有效抗生素不受限制等優點。本研究結果顯示,發病72 h內的SAP采取短時間(8 h)血液濾過和長時間(48 h)血液濾過,能有效促進合并ALI、ARDS的 SAP病人肺功能的恢復,短時間HVHF治療并發癥發生率降低,病死率與長時間HVHF比較效果一致,但Ⅰ組治療費用較Ⅱ組明顯降低。因此,SAP病人應當采取早期(72 h內)短時血液濾過而不是早期持續血液濾過,濾過過程中確保HVHF的有效運轉是搶救治療成功的關鍵。

4 護理

4.1 血液濾過前的護理 護士應做好病人及家屬的解釋工作和心理護理,減輕恐懼和心理壓力,取得其配合。125 U/mL的肝素鹽水1 000 mL預沖血濾管路及濾器,浸泡 15 min～30 min,使之肝素化。在預沖過程中速度要慢,嚴防氣泡滯留管壁、濾器內影響濾器效果。監測生命體征及出入量、電解質、血氣分析及血凝全套以做對照。為了方便工作,可選擇整點工作。4.2 血液濾過過程中的監測及護理

4.2.1 監測 用多功能監測儀持續監測體溫、血壓、心率、血氧飽和度,定時監測中心靜脈壓、血糖,準確計算每小時出入量,如有其他明顯失液量或入量(如嘔吐、二便、飲食)也應計算。連接體外血液加溫管路,視病人體溫情況酌情加溫。本組病例中有1例未使用加溫設備出現體溫不升,監護儀出現室性期前收縮,予以保暖后體溫回升。有8例出現不同程度心率增快,血壓下降,中心靜脈壓下降,主要是由于脫水過快、過度,引起血容量降低所致,通過調整運轉速率和加快外周靜脈入量糾正。本組49例均采用前置換,因后置換用液量大,為減少循環波動,使出入量計算準確,護士用輸液泵對重要的靜脈通道(如中心靜脈導管、外周靜脈導管等)加以控制。血液濾過開始后,定時(2 h)、定部位、定儀器檢查電解質、血氣變化,防止出現低血鉀、低血糖或高血糖現象,如有異常及時處理,同時定時對濾出液進行檢查,因濾出液中 Na+、K+、Cl-、尿素和肌酐等物質含量與血漿基本相同(由此亦可判斷濾器效果)。正確記錄輸入、排出量,及時調整血泵流速和超濾液量,以免容量過多引起肺水腫、心力衰竭或超濾過多引起低血壓。觀察跨膜壓(TM P)、輸入壓力(PA)、回輸壓力(PV)、濾器壓力的變化,記錄每小時超濾率,如發現動脈、靜脈壓力增高、跨膜壓增高、濾器的顏色變黑,說明抗凝劑用量不足,可追加抗凝劑,同時保持血流量穩定,防止因低血流量引發凝血。

4.2.2 HVHF有效運轉的護理 ①應用抗凝劑的護理。HVHF需要使用抗凝劑來防止血濾器和血液管路凝血,正確掌握抗凝劑用量,既要保證正常運轉,又要避免抗凝劑對全身的不良影響[6]。低分子肝素能刺激內源性纖溶酶原激活物釋放,促使血栓溶解,增加抗凝效果[7]。首劑給予低分子肝素1 600 U～2 500 U,追加200 U/h～600 U/h持續泵入,并定時測活化部分凝血活酶時間(APT T),要求在正常(30 s～40 s)的1倍或2倍,凝血酶原時間(PT)要求在正常(11 s～13 s)的1倍或2倍。觀察本組無一例出現凝血現象。②為了保證血液濾過正常運轉,在環路上泵入抗凝劑和置換液,禁止泵入其他液體。為了增加濾器效果,延長濾器使用時間,在動脈端(滾軸泵前)使用生理鹽水定時沖洗血液濾過管路,2 h 1次,每次100 mL～200 mL,用柔軟、有彈性的物品(如叩診錘)輕輕敲擊濾器端蓋(切勿敲擊濾器本身),使濾器內沉淀的細胞及血漿蛋白參與循環。③在血液濾過過程中,保持管道通暢,防止管道擠壓、脫落、斷開,是保證治療順利進行的關鍵。當病人改變體位后,應仔細觀察,一旦出現機器報警,提示動脈采血不良,可能是深靜脈置管內口緊貼血管壁所致,應調整病人的體位或局部砂袋加壓。本組3例病人煩躁不安,機器不斷報警,經解釋安慰,使用安定后,病人位置恢復正常,機器報警消失。為防止壓瘡及肺部并發癥發生,上氣墊床,定時霧化、濕化氣道,加強吸痰,有效防止了并發癥的發生。④濾器使用一定時間后,無其他原因出現濾過效果不佳時,表現為濾出液減少或腎功能指標增高,應更換濾器,以確保濾過效果。

4.3 并發癥的觀察及預防 ①凝血。常見原因有抗凝劑用量過小或高凝狀態病人、體外循環血液溫度過低。在治療中觀察濾器端蓋上血液分布是否均勻,濾器纖維顏色有無變深或條索狀形成,靜脈壺的濾網有無凝血塊形成或顏色變深(手觸摸靜脈壺是否有發硬感),或濾出液明顯減少,尤其是后者最為敏感。檢查后調整抗凝劑用量,根據循環情況及病人全身情況調節血泵轉速;血液溫度過低可將管路和濾器集中放置,用烤燈適當加溫或適當保暖,降低凝血現象的發生。②出血。常見于有出血傾向或抗凝劑用量過大的病人,表現為穿刺點及傷口持續滲血,可通過降低抗凝劑用量或局部壓迫止血方法治療。③漏血。常見原因有靜脈回路受阻、血泵壓力過大或因濾器本身所致。④維持血液溫度在38℃左右,過低易致凝血、血管痙攣及心律失常的發生。

[1]Kakafika A,Papadopoulos V,Mimidis K,et al.Coagulation,platelets,and acute pancreatitis[J].Pancreas,2007,34(1):15-20.

[2]Yu WK,Li WQ,Li N,et al.Mononuclear histocompatibility leukocyte antigen-DR expression in the early phase of acute pancreatitis[J].Pancreatology,2004,3(4):233-243.

[3]中華醫學會外科學分會胰腺外科學組.重癥急性胰腺炎診治草案[J].中國實用外科雜志,2001,21(9):513-514.

[4]Bernard G R,Artigas A,Brigham K L,et al.The American-European consensus conference on ARDS:Definitions,mechanism,relevant outcomes,and clinical trial coordination[J].Am J Respir Crit Care M ed,1994,149:818-824.

[5]黎石磊,季大璽.連續性血液凈化[M].南京:東南大學出版社,2004:90.

[6]管德林,狄華.血液透析[M].北京:科學技術出版社,1991:173.

[7]朱寧,杜顯峰.2種低分子肝素和肝素鈣在血液透析中抗凝效果對比研究[J].中國危重病急救醫學,2001,13:34-36.