胸腔內溫熱蒸餾水灌洗治療惡性胸腔積液的臨床護理研究

李玉鳳,周玉汀

有研究表明,溫熱具有抗腫瘤的作用[1]。對惡性胸腔積液進行熱灌注治療,可以利用水的流動性和良好的熱載體特性,使溫熱與胸膜進行充分、均勻地接觸,全面地殺傷胸膜轉移癌細胞。蒸餾水無滲透壓,可使癌細胞處于低滲狀態,直接破壞其細胞膜,直至死亡。亦有報道表明,熱療可提高腫瘤病人的免疫力[2]。我科經胸腔內熱灌注治療惡性胸腔積液,病人生活質量明顯改善,不良反應發生率也較低,現介紹如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院2002年1月—2007年12月收住惡性胸水病人160例,所有病人均經病理或細胞學確診,無明顯腎功能障礙。160例病人隨機分為治療組80例及對照組80例。治療組男37例,女43例;年齡35歲～70歲,中位年齡52.8歲;原發腫瘤為肺癌66例(腺癌42例,鱗癌及未分型各12例),乳腺癌12例,惡性淋巴瘤2例。對照組男39例,女41例;年齡40歲～72歲,中位年齡53.4歲;原發腫瘤為肺癌 64例(腺癌 35例,鱗癌11例,未分型18例),乳腺癌14例,卵巢癌及肝癌各1例。

1.2 方法

1.2.1 治療組 先行胸膜腔閉式引流術,局部麻醉后在患側胸膜腔內植入直徑約0.3 cm硅膠引流管1根,接三通及無菌引流袋,持續引流2 d～3 d,復查胸部 X線片示患側肺膨脹良好,即開始灌洗。將500 mL無菌蒸餾水1瓶,預置于電熱恒溫箱中60 min以上,溫度設定為45℃;用時將其置于一小型水箱中,水箱中置溫度計,保持水溫45℃～46℃。然后用50 mL注射器迅速連續抽取蒸餾水,自三通處注入胸腔后關閉引流,病人于床上變換多種體位。同時觀察病人意識、生命體征的變化。1 h后開放引流,排凈胸腔積液,測定引流液溫度。將順鉑、白細胞介素-Ⅱ,自三通處注入胸腔后關閉引流,病人于床上變換多種體位,24 h后開放引流。

1.2.2 對照組 先行胸膜腔閉式引流術,持續引流2 d～3 d,復查胸部X線片示患側肺膨脹良好。將順鉑、白細胞介素-Ⅱ,同前注入胸腔,關閉引流,24 h后開放。

1.3 觀察指標 灌注后0 min、15 min、30 min、60 min脈搏、收縮壓、體溫、呼吸次數的變化。

1.4 統計學方法 用卡方檢驗。

2 結果

2.1 胸腔內溫熱蒸餾水灌洗對生命體征的影響 胸腔內溫熱鹽水灌注后,收縮壓平均上升約 5 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),心率平均上升約8/min,并于20 min～30 min后可基本恢復,全組病例無心律失常發生。所排出灌注液溫度平均約43℃。見表1。

表1 胸腔內溫熱蒸餾水灌洗對生命體征的影響 例

2.2 主要副反應 大多數病例有明顯胸腔內熱感,均能耐受,少數不適者為胸痛、胸悶、胃腸道不適、發熱、白細胞下降,對癥治療后很快恢復正常,未見明顯惡心、嘔吐等胃腸道反應,未見明顯肝腎損害。出現1例嚴重并發癥:腦栓塞,因其術前心包、胸膜均有廣泛轉移,胸腔受熱后可能有心臟附壁瘤栓脫落,病人出現急性腦栓塞,當即中止操作,經對癥治療后無改善,1周后死亡。見表2。

表2 兩組病例治療后相關副反應比較 例(%)

3 護理

3.1 心理護理 接受熱療前病人經病痛的長期折磨,體質虛弱,情緒悲觀,對新型的治療手段既恐懼又抱有希望,也有的缺乏信心。治療前通過與病人詳細交談,了解病情及心理狀態,并讓病人了解治療的過程、目的和治療的必要性;介紹成功病例,有可能的話讓病人與以往接受過熱療的病人之間交流體會,取得病人的信任,消除緊張恐懼、悲觀失望的心理,樹立戰勝疾病的信心。

3.2 治療前準備 詳細閱讀治療單,查看B型超聲定位線與治療部位是否吻合,了解胸腔積液量。準備好治療所需物品、藥品。給予心電監護,測量脈搏、血壓、體溫、呼吸,常規給氧30 min,必要時給予持續低流量吸氧。協助病人取半臥位。

3.3 病情觀察 灌注前后密切觀察生命體征和臨床癥狀的變化,記錄脈搏、血壓、體溫、呼吸次數的變化。注意觀察灌注過程中及灌注后病人的意識情況,有無胸痛、胸悶等現象,有無惡心、嘔吐等胃腸道副反應,注入順鉑后常規給予靜脈應用格拉斯瓊等中樞性鎮吐藥1次或2次。認真做好護理記錄。

3.4 預防感染 治療的全過程中應始終按照無菌原則進行操作并按醫囑按時應用抗生素,以杜絕醫源性胸膜腔感染的發生。

3.5 飲食指導 治療期間因熱療持續時間長、體力消耗大,囑病人適當吃些易消化、富有營養的食物,保證有一定的體力堅持完成療程。提醒病人熱療后行局部化療,治療前先讓病人排空大小便。

3.6 支持治療 胸腔積液引流后,有大量蛋白丟失,按醫囑及時輸注血漿、紅細胞懸液、人血白蛋白等膠體物質,也可視情況輸注氨基酸、脂肪乳等。及時、有效的支持治療,是病人能較好恢復,進行后續治療的關鍵因素。

3.7 穿刺部位皮膚護理 一般術后第1天、第2天引流較多,若關閉引流管,有時會從引流管周圍發生局部胸水滲漏,應予及時更換無菌敷料。查看穿刺置管部位有無紅腫、滲血、滲液,周圍皮膚有無膠布過敏,及時消毒處理并更換。

4 小結

順鉑是一種廣譜、高效的化療藥物,價格便宜,但應用后有可能導致惡心、嘔吐等胃腸道反應,也可以影響肝腎功能,所以臨床護理中要密切觀察這方面的癥狀,及時采取措施處理。白細胞介素-Ⅱ是T淋巴細胞分泌的一種淋巴因子,可以促進胸膜腔粘連,是治療惡性胸腔積液的有效藥物,應用過程中易出現發熱,少數病人甚至出現高熱,護理過程中亦要密切觀察,及時處理。經胸腔內熱灌注化療,病人不良反應發生率較低,由于應用常規劑量的順鉑并適當輔以水化,兩組均無明顯的腎毒性反應。少數病人出現胸悶,但開放引流管后癥狀便很快消失。在熱灌注過程中,除1例病人因急性腦栓塞中斷外,其余病人的生命體征始終保持平穩,無一例因無法耐受熱灌注而中斷治療。接受熱療前病人經病痛的長期折磨,體質虛弱,情緒悲觀,對新型的治療手段既恐懼又抱有希望,也有的缺乏信心,所以有效地心理護理十分關鍵。

[1]孫玉鶚,初向陽,黃孝邁.胸膜全肺切除治療伴有胸膜轉移和癌性胸水的肺癌[J].中華胸心血管外科雜志,1991,7:24.

[2]陳峻青.低滲液、溫熱對體外培養癌細胞系MGC-803殺傷效應的實驗研究[J].中國醫科大學學報,1990,19:269.