老年白內障超聲乳化術后早期低視力原因分析

黃 玥, 葉競英, 彭 清 (上海交通大學醫學院附屬新華醫院崇明分院眼科, 上海 202150； 通訊作者,E-mail:2006peng@gmail.com)

白內障是當今世界上致盲的首要原因,超聲乳化術對視力的提高和生活質量的改善都有明顯的意義。但在臨床實踐中,我們經常碰到術后病人視力降低(＜0.3)的情況。為了解其原因,我們總結了2009-05～2010-05在我院行超聲乳化術病人的情況,現分析如下。

1 臨床資料

回顧性分析 2009-05～2010-05在我院行白內障手術的 847眼患者的臨床資料,對其中術后視力低于 0.3的 118眼的眼部情況進行分析。118眼中術前視力均低于 0.3,其中男 56眼,女 62眼,年齡為 60-92歲,平均72.6歲,所有患者術前常規進行視力、裂隙燈、眼壓、角膜曲率、眼 A/B超及角膜內皮細胞計數檢查,按 SRK-T公式計算人工晶體的屈光度,手術中植入的人工晶體度數為 +1.0 D～+26.0 D,平均 +20.5D。術后第 1周行裂隙燈、裸眼及矯正視力、眼壓、眼底檢查。

2 方法

患眼充分散瞳,眼周阻滯麻醉,46眼均做角膜緣后 2mm鞏膜隧道切口,黏彈劑下連續環形撕囊,水分離后采用超聲乳化儀(博士倫公司,型號 Millenniu千禧年)用劈核法超聲乳化晶狀體核,抽吸晶狀體皮質,沿后囊膜注入黏彈劑(愛維黏彈劑)后植入博士倫公司的一片式硬片人工晶體進入囊袋,吸凈前房及人工晶狀體后面黏彈劑,水密切口。術畢結膜下注射地塞米松 2.5mg加慶大霉素 2萬 U,手術中大部分患者無嚴重并發癥；術后典必舒眼液滴眼,4次/d,持續至術后半個月。手術均由同一人操作完成,術后在 1周,1月和 3月時復查視力及眼部情況,現將術后 1周時視力未矯正到 0.3的患眼眼部情況分析如下。

3 結果

本組患者 847眼白內障術后有 118眼在術后 1周矯正視力低于 0.3,現分析導致術后低視力的原因 ,見表 1。

表1 白內障超乳術后低視力原因統計表Tab 1 Reasons of low vision after phacomu lsification

從表 1可以看出,術中并發癥有 7例,切口出血滲入前房、后囊膜破裂玻璃體脫出,占低視力眼的5.93%；術后并發癥有 7例,角膜水腫、虹膜睫狀體炎,占低視力的 5.93%；而老年性黃斑變性、高度近視眼、糖尿病視網膜病變等原發眼病有 104例,占低視力眼的 88.14%。

4 討論

隨著手術技巧的提高和儀器設備的更新,白內障超聲乳化術已是比較成熟的手術,所以手術并發癥已不是引起術后低視力的主要因素,但這與各醫院醫生的手術水平有關。手術中的并發癥主要以術中后囊膜破裂,玻璃體脫出到囊袋內或前房導致術中皮質抽吸不完全,影響人工晶體的正確放置,更嚴重者甚至可導致視網膜脫離、玻璃體炎癥等,嚴重影響術后視力。術后并發癥中又以角膜水腫為主,角膜水腫多發生于高齡、晶狀體核Ⅳ級及Ⅳ級以上的白內障患者中。這與晶狀體核大,無皮質或皮質液化,角膜內皮細胞數減少,超聲乳化晶狀體時間較長,大量快速持續灌注,超聲波震蕩產生的擾動,晶狀體核碎片等機械損傷角膜內皮細胞有關[1]。但如果術中注意使用低能量、高負壓及對角膜內皮細胞損傷小的灌注液,而使術后角膜內皮細胞丟失不嚴重,角膜水腫多可恢復,否則也可能導致角膜失代償,造成嚴重后果。

我們的研究發現,原發性眼病才是引起白內障超聲乳化術后低視力的主要因素,而其中又以眼底病為主。但是有些地方患者往往受經濟條件的制約,待到白內障較嚴重時才來就診,眼底已無法看清,即使用視網膜電圖等檢測黃斑功能,也不能確切估計術后效果。所以開展社區早期篩查工作是很有必要的。隨著社會人口的老齡化,同時患有白內障和老年性黃斑變性的人越來越多。老年性黃斑變性對視力的損害是嚴重的,它是西方國家 60歲以上老年人低視力和盲目的首要原因,在我國發病也呈逐年增長趨勢[2]。老年性黃斑變性(AMD)主要是由于視網膜色素上皮細胞生理性吞噬視網膜感光細胞外節膜盤消化后的代謝產物,從視網膜色素上皮細胞內不斷排泄至 Bruch膜堆積起來形成玻璃膜疣。根據臨床表現,它可分為萎縮型和滲出型,目前萎縮型老年性黃斑變性尚無有效治療方法,美國國立衛生研究院(National Institue of Health)[3]制定的的臨床指南建議,對于已經發生萎縮型老年性黃斑變性的老年人可以合理服用一些維生素 E和硒,有利于疾病的恢復。而滲出型老年性黃斑變性現在多圍繞如何抑制和消退脈絡膜新生血管而進行。目前有激光光凝、光動力療法、抗 VEGF等治療,但無論哪種新型療法,都需要經過多中心、大樣本、隨機、雙盲的臨床研究證實其安全性和有效性[4]。

對于合并老年性黃斑變性的白內障患者是否實行白內障手術尚存有爭議。特別是白內障超聲乳化術后是否會加重老年性黃斑變性的嚴重程度尚無定論。根據 Armbrecht等[5]的研究,術前發生輕度白內障和輕、中、重度 AMD的患者術后視力無明顯提高；術前發生中度白內障和輕到中度 AMD的患者術后視力提高最明顯；而術前發生重度白內障和重度 AMD的患者術后視力有無提高不確切。由于現代白內障超聲乳化術的發展,手術幾乎是在眼球封閉的狀態下進行,晶狀體基本可在原來的解剖位置被粉碎吸出,這對高度近視眼極為有利[6]。所以高度近視合并白內障施行超聲乳化摘除術,在術中、術后的并發癥已明顯降低,并且因為其切口小,組織損傷小,切口愈合快,術后視力恢復快、穩定。因此其手術效果主要取決于患者的玻璃體、視網膜情況。高度近視患者隨著年齡的增長,玻璃體液化,眼球壁薄,眼軸長,脈絡膜萎縮,黃斑區可出現變性、出血、萎縮、Fuchs斑、漆裂紋樣病變、裂孔等。其中 Fuchs斑和漆裂紋樣病變是高度近視眼的特征性病變,可引起術后視物變形、視力差、中心暗點和旁中心暗點等。而這些病變都是不可逆的。

所以我們認為,開展白內障早期篩查工作是非常必要的,尤其是對于高度近視眼。因為未成熟期的白內障可以通過對眼底的檢查和矯正視力與晶狀體的混濁程度是否相符較為準確地預計術后視力,從而減少不必要的社會資源的浪費。而且姚克[7]和劉家琦等[8]認為高度近視合并白內障者,原則上應早期手術。建議眼底無嚴重損害者,矯正視力 ＜0.5時,即可以手術。近年來,隨著生活水平的提高,膳食結構的改變,糖尿病病人逐漸增加,患病率已達 1%-2%,糖尿病視網膜病變的人也越來越多。張惠蓉[9]指出 1型糖尿病病人病程超過 15年,50%有糖尿病視網膜病變,2型糖尿病病人的病程相對較長,而且與平時血糖控制情況也有關。所以,白內障患者術后視力主要取決于糖尿病病程長短、血糖控制情況及視網膜病變部位,特別是黃斑部有無受累。

綜上所述,老年性白內障超聲乳化術后低視力與多因素有關,主要與原發眼病,特別是眼底疾病有關,而超聲乳化手術本身引起的并發癥已不是白內障術后低視力的主要原因。

所以,白內障早期眼底檢查非常重要,這不僅能提高復明率,減少醫患糾紛,還能節約有限的醫療資源。

[1] 王梅芳,黃瑞華,汪金方,等.高齡患者白內障超聲乳化吸出術效果分析[J].眼外傷職業病雜志,2005,27(8):598-599.

[2] 聶愛光.現代黃斑疾病診斷治療學[M].北京:北京醫科大學,協和醫科大學聯合出版,1997:169-183.

[3] National Institutes of Health(NIH).NIH State-of-the-Science Conference Statementonmultivitamin/mineral supplement and chronic disease prevention[DB/OL].NIH Consens State Sci Statements,2006,23(2):1-30.

[4] 陳媛,葉波.老年性黃斑變性的治療研究進展[J].江西醫學院院報,2009,49(9):129-131.

[5] Ambrecht AM,Findlay C,Kanchal S,et al.Is cataract surgery justified in patients with age related macular degeneration?A visual function and quality of life assessment[J].Br JOphthalmol,2000,84:1343-1348.

[6] 劉麗杰,劉艷麗.24例高度近視白內障患者手術治療探討[J].中國現代藥物應用雜志,2010,4(3):48-49.

[7] 姚克.復雜病例白內障手術學[M].北京:科學技術出版社,2004:36-40.

[8] 劉家琦,李鳳鳴.實用眼科學[M].2版.北京:人民衛生出版社出版,2006:480-483.

[9] 張惠蓉.眼微循環及相關疾病[M].北京:北京醫科大學,協和醫科大學聯合出版,1993:153.