乳腺惡性腫瘤圍術期抗菌藥物應用調查與分析

夏勇，劉秋明，吳曉波，陳戈，熊秋云

（1.南昌市第三醫院臨床藥學室，南昌市 330009；2.南昌市第三醫院乳腺二科，南昌市 330009）

近年來不少研究[1～4]顯示，乳腺圍術期抗菌藥物應用存在諸多不合理現象。2004年10月、2009年3月，衛生部分別發布了《抗菌藥物臨床應用指導原則》（簡稱《指導原則》）[5]和《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（簡稱《通知》）[6]，2006年12月中華醫學會外科學分會發表了《圍手術期預防應用抗菌藥物指南》[7]，均為臨床乳腺圍術期合理應用抗菌藥物提供了依據。我院為加強圍術期預防用藥監管，結合實際制定了相應的規范及干預措施。現筆者就我院2008年乳腺一、二、三科乳腺惡性腫瘤患者圍術期抗菌藥物的預防性應用情況進行調查、分析，旨在為進一步規范圍術期預防用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

抽取我院2008年乳腺一、二、三科的出院病歷，根據設計好的表格記錄患者的住院號、年齡、性別、入出院日期、疾病診斷、手術名稱、手術實施日期、手術持續時間、術中出血量、藥物過敏史、抗菌藥物應用情況、傷口愈合情況、醫院感染、致病菌培養結果等內容。

1.2 方法

病例選擇標準：（1）乳腺惡性腫瘤；（2）在我院進行手術治療者。病例排除標準：（1）乳腺惡性腫瘤未行手術治療；（2）未在我院行手術治療。按照衛生部2001年1月發布的《醫院感染診斷標準》和中華醫學會外科學分會及《中華外科雜志》編輯委員會推薦的手術切口及手術部位感染的診斷標準，診斷乳腺惡性腫瘤術后圍術期切口感染情況。參照《指導原則》[5]、《通知》[6]、《圍手術期預防應用抗菌藥物指南》[7]，結合我院實際對圍術期預防性應用抗菌藥物合理性進行回顧性分析。

2 結果

2.1 一般情況

總病歷452份，其中男性3例，女性449例；年齡最小者25歲，最大者92歲，平均48歲；接受新輔助化療者152例。

2.2 手術情況

452例患者中，行改良根治術Ⅰ式乙274例、改良根治術Ⅰ式甲78例、根治術53例、根治術加植皮術8例、保乳術7例、單純切除術26例、單純切除加假體植入術2例、區段切除術4例。手術持續時間為0.5～8 h，平均3.8 h，手術時間超過3 h者363例；手術失血量平均每例125 mL，沒有失血量超過1500 mL者。

2.3 抗菌藥物給藥時機及術后療程

452例患者圍術期均應用了抗菌藥物，手術前、后均靜脈滴注者448例，術后口服用藥者4例。術前初次用藥時間≤2 h者448例；應用抗菌藥物＜72 h者241例，72～144 h內停用者197例，超過144 h者14例，其中1例用藥時間長達264 h（11 d）；平均用藥時間為90 h（未包括4例術后口服用藥者）。初次給藥時機及用藥時間統計見表1。

表1 初次給藥時機及用藥時間統計Tab 1 Time of initial administration of drug and duration of medication

2.4 抗菌藥物應用情況統計

我院乳腺科所應用的抗菌藥物中，列前5位的分別為青霉素類、青霉素類+酶抑制劑、喹諾酮類、第3代頭孢菌素和第2代頭孢菌素；品種排序列前5位的是注射用青霉素鈉、鹽酸左氧氟沙星注射液、注射用哌拉西林/舒巴坦鈉、注射用頭孢西丁和注射用頭孢替唑；未發現抗菌藥物聯用者。手術前、后更換抗菌藥物者9例，其中2例是因藥品不良反應，1例是因藥物斷供，6例原因不明。抗菌藥物應用種類及構成比統計見表2。

2.5 圍術期感染情況統計

圍術期發生切口感染者1例。該患者在術后約28 h出現切口處紅、腫，體溫升高，最高達39.7℃，血液分析示白細胞升高，采用注射用頭孢哌酮/他唑巴坦鈉2.0 g，靜脈滴注，每日2次，共6 d，切口感染轉好。未行細菌培養及藥敏試驗。

表2 抗菌藥物應用種類及構成比Tab 2 Types of antimicrobials and its constitution ratio

3 分析與討論

3.1 初次給藥時機及用藥時間

《指導原則》[5]指出，接受清潔手術者，在術前0.5～2 h內給藥，或麻醉開始時給藥，以確保手術切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度。統計發現，我院448例靜脈給藥患者，術前均在2 h內給予，合格率達100%，要高于林蔚等報道的2%[1]。清潔手術總預防用藥時間不超過24 h，個別情況可延長至48 h[6]。448份病例中，預防性應用抗菌藥物＜72 h者241例（53.8%），72～144 h者197例（44.0%），超過144 h者14例（2.2%），其中1例用藥時間達264 h（11 d），平均用藥時間為90 h。由此表明，我院乳腺惡性腫瘤患者手術預防性應用抗菌藥物時間與《指導原則》[5]的要求仍存在一定差距。清潔手術預防性應用抗菌藥物時間延長，不僅起不到預防作用，反而會增加臨床藥物的副作用及醫療資源的浪費。

3.2 術中追加抗菌藥物

《指導原則》[5]中提到，如果手術時間超過3 h，或失血量較大（＞1500 mL），可在術中給予第2劑。本組病例手術持續時間平均為3.8 h，363例手術所用時間超過3 h，均未在術中給予第2劑抗菌藥物，這使得整個手術過程失去抗菌藥物的有效覆蓋，除非術前所用的抗菌藥物半衰期長（如頭孢曲松）。

3.3 抗菌藥物的選擇

452例患者中，靜脈給藥和口服給藥者分別為448、4例，抗菌藥物預防性應用率達100%，與相關報道[1～3]相當。《通知》[6]中明確表示，乳腺手術首選第1代頭孢菌素；《指導原則》[5]也強調，外科手術預防用藥必須是療效肯定、安全、使用方便及價格相對較低的品種。因此，我院選擇注射用頭孢替唑鈉是合理的，選擇注射用青霉素鈉基本合理。由表2可見，選擇注射用頭孢替唑鈉和注射用青霉素鈉者分別為23、229例/次，合計252例/次，占55.1%（252/457），與相關要求還存在一定差距。選擇青霉素類+酶抑制劑、喹諾酮類、第3代和第2代頭孢菌素等者187例/次，占41.0%（187/457）。青霉素類+酶抑制劑、喹諾酮類、第3代和第2代頭孢菌素均為廣譜抗菌藥物，預防性應用于乳腺惡性腫瘤手術，檔次明顯偏高，存在用藥針對性不強，為不合理用藥。另外，表2中有4例/次應用阿奇霉素，而為抑菌劑的阿奇霉素一般不應作為手術預防用藥[5，6]。其次，6例更換抗菌藥物無說明，且無臨床和實驗室依據，這反映抗菌藥物的選擇存在隨意性。

總體來看，由于乳腺惡性腫瘤手術范圍大（區段切除除外），負壓引流時間長，部分病例需進行新輔助化療，乳腺惡性腫瘤手術后10 d左右繼續進行化療，這些因素都將影響乳腺惡性腫瘤手術后的切口愈合。由于本組患者圍術期切口感染數據僅統計到術后15 d，未能完全反映出整個圍術期手術部位感染情況，因此存在一定的局限性。

[1]林 蔚，馮 霞，黎天翔.我院乳腺癌患者圍手術期抗菌藥物應用分析[J].中國藥房，2008，19（17）：1301.

[2]陳 芳，陳德誠，李 婷.對我院乳腺外科圍手術期使用抗菌藥物的調查分析[J].中國醫院藥學雜志，2007，27（6）：801.

[3]侯金玲，李友章.甲狀腺、乳腺患者圍手術期抗菌藥物應用的調查分析[J].中國醫院藥學雜志，2006，26（9）：1131.

[4]宮慶月，修 平，李政平.Ⅰ類切口手術預防性抗菌藥物使用情況分析[J].中國航海醫學與高氣壓醫學雜志，2006，13（5）：276.

[5]衛生部，國家中醫藥管理局，總后衛生部.抗菌藥物臨床應用指導原則[S].衛醫發[2004]185號.

[6]衛生部醫政司.衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知[S].衛辦醫政發[2009]38號.

[7]中華醫學會外科學分會，中華外科雜志編委會.圍手術期預防應用抗菌藥物指南[J].中華外科雜志，2006，44（23）：1594.