“藥物使用劑量和頻次智能化監控系統”用于非抗菌藥物監控的實施及效果分析Δ

翟曉波，何志高，鮑思蔚，文傳民

（1.同濟大學附屬東方醫院藥學部，上海市 200120；2.大通醫藥信息技術有限公司，上海市 201203）

給藥頻次過多和（或）單次劑量過大，可能導致毒性反應，并造成醫療資源不必要的浪費；但如果給藥頻次不足和（或）單次劑量過小，可能達不到應有的療效[1]。但現有的用藥監測系統對藥物劑量的審查只限于超過極量或低于常規劑量[2]，顯然其主要缺陷是不可能針對患者具體狀況做到個體化合理用藥監測，沒有將藥物用量與臨床實際緊密結合起來以實現智能化[3]。因前期筆者等已經實現了對抗菌藥物使用劑量和頻次的智能化審查[4]，故當前迫切需要解決的問題是對非抗菌藥物的使用劑量和頻次進行智能化監控。

1 “藥物使用劑量和頻次智能化監控系統”（簡稱“系統”）用于非抗菌藥物監控的思路

對我院正在使用的除抗菌藥物以外約600種藥物的說明書進行研究，按其“用法用量”中的規定進行設置。以蘭索拉唑腸溶膠囊為例，“對十二指腸潰瘍，成人15～30 mg/次，每天1次口服；對胃潰瘍、反流性食管炎、卓-艾綜合征、吻合口潰瘍，成人30 mg/次，每天1次口服；對高齡者、腎功能低下者、肝功能障礙者，15 mg/次，每天1次口服”（見天津武田藥品有限公司藥品說明書）。筆者在“編輯”工具中將年齡設置為“大于等于18歲，小于80歲”，單次用量范圍設置為“15～30 mg/次，頻次為1次·d－1”，使蘭索拉唑腸溶膠囊對腎功能正常的成人，不管是哪種診斷，只要是在醫囑中輸入“15～30 mg/次，頻次為1次·d－1”，“系統”均不會出現警示，只有當輸入除此之外的其他使用劑量和（或）頻次時，才會出現警示。再將年齡設置為“大于等于80歲，單次用量范圍設置為15 mg/次，頻次為1次·d－1”。另外，將肌酐清除率公式設置在“系統”內，使其根據患者性別、年齡、血肌酐值等自動計算出肌酐清除率，在“編輯”工具中將肌酐清除率設置為小于50 mL·min－1[5]，蘭索拉唑腸溶膠囊的單次用量范圍設置為“15 mg/次，頻次為1次·d－1”；只要在醫囑中輸入“15 mg/次，每天1次口服”，“系統”都不會出現警示，只有當輸入除此之外的其他使用劑量和（或）頻次，諸如“30 mg/次，每天1次口服”時，“系統”才會出現警示。由于對肝功能障礙的檢驗值定義比較困難，無法設置，故不在監控范圍內。

再以注射用鹽酸表柔比星為例，“單獨用藥時，成人劑量按體表面積1次60～90 mg·m－2，聯合化療時，1次50～60 mg·m－2靜脈注射，間隔21 d重復使用，老年患者宜減量”（見浙江海正藥業股份有限公司藥品說明書）。筆者將體表面積公式設置在“系統”內，使其根據患者身高、體重自動計算出體表面積，在編輯工具中將年齡設置為“大于等于18歲，小于65歲，單次用量范圍設置為50～90 mg·m－2，頻次為1次/3周”，使鹽酸表柔比星對成人，不管是單獨或聯合化療，只要在設置的范圍內，“系統”均不出現警示，只有當輸入除此之外的其他使用劑量和（或）頻次時，才出現警示。由于未說明老年人具體應減量多少，無法設置，故不在監控范圍內。

上述設置方法初步實現了患者的年齡、腎功能狀況、體表面積與非抗菌藥物使用劑量和頻次的鏈接。

2 技術難點以及存在缺陷

一方面隨著人口的老齡化，患者同時有多種疾病并存的可能性在不斷增加。還是以蘭索拉唑腸溶膠囊為例，如患者有十二指腸潰瘍合并反流性食管炎，究竟是15 mg/次還是30 mg/次，每天1次口服，藥品說明書沒有具體規定。另一方面，目前包括我院在內的各大醫院的醫師為省事，在診斷錄入中只寫1個ICD-10診斷。這就給實現診斷與非抗菌藥物使用劑量和頻次的鏈接造成了比較大的困難，因此筆者在設置過程中采取簡潔化原則，即忽略患者的診斷，只要在規定的使用劑量和頻次范圍內，“系統”都不出現警示。

有些藥品說明書規定了起始劑量，這需要醫院信息系統（HIS）做一個“標示”，再由醫師在每次開醫囑時注明“標示”，才能被“系統”辨別，勢必增加醫師的工作復雜程度，故在目前的條件下無法辦到。另外，“系統”無法辨別是單獨還是聯合用藥（包括聯合化療），故目前只能將其合并設置。因我院兒科患者不是很多，故18歲以下者暫時也不在研究范圍之內。

還需說明的是，不同生產廠家說明書對藥物使用劑量和頻次的規定存在差異，雖然差異程度不算大，但各家醫院還是需要按照自己的實際情況建立數據庫，并隨著生產廠家的變換而不斷更新數據庫。另外，實驗室檢查結果信息所在的實驗室信息系統（LIS）和HIS系統是相對獨立的系統，HIS系統要直接或間接與LIS系統發生關系，使復雜度提高。此項工作在我院信息科和大通醫藥信息技術有限公司的共同努力下才順利完成。

3 實施后的效果

目前醫院的HIS系統處方信息以“天”為單位導入到專用服務器上進行預處理，處理在后臺運行不會影響醫院正常網絡系統。待條件成熟后再嵌入到醫院的網絡系統，進行同步監控。經過多層技術測試、質量控制以及相關專家的評定，“藥物使用劑量和頻次智能化監控系統”用于非抗菌藥物監控已初步達到預期效果，如圖1所示。

圖1 系統審查出與腎功能狀況相關的藥物劑量和頻次截圖Fig 1 Dosage and frequency of drugs relating to renal function which are identified by system

隨機抽取1天（2009年6月22日）的數據，在總共1315張住院患者的非抗菌藥物處方中，“系統”共出現401條警示，占30%。對無需按年齡、腎功能等調整劑量和頻次的藥物，“系統”審查出單次劑量過大而頻次適中警示200條，主要包括三磷酸腺苷輔酶胰島素注射劑、注射用還原型谷胱甘肽、注射用水溶性維生素等，其中有根據體表面積審查出的注射用多西他賽警示2條，重組人粒細胞刺激因子注射液警示1條。具體如表1所示。

另外，“系統”審查出單次劑量過大而頻次不足警示91條，主要包括注射用鹽酸甲氯芬酯、鹽酸氨溴索注射劑、酚磺乙胺注射液等（表略）。單次劑量適中而頻次不足警示43條，主要包括法莫替丁注射液、復方氯唑沙宗片等（表略）。單次劑量適中而頻次過多警示41條，主要包括美洛昔康片、苯磺酸氨氯地平片等（表略）。單次劑量過小和頻次適中或不足警示15條，主要包括福辛普利鈉片等（表略）。

而對需按年齡、腎功能等調整劑量和頻次的藥物，“系統”審查出劑量過大和（或）頻次過多警示11條，主要包括注射用泮托拉唑鈉、美洛昔康片、馬來酸依那普利片等。具體如表2所示。

4 討論

從“系統”審查出的結果分析，以單次劑量過大警示居多，可能引發各種危害。舉例來說，酚磺乙胺和氨甲苯酸注射液可能誘發血管栓塞（見上海信誼金朱藥業有限公司和上海第一生化藥業有限公司藥品說明書）；注射用七葉皂苷鈉可能誘發腎功能損害（見無錫凱夫制藥有限公司藥品說明書）；注射用鹽酸甲氯芬酯可能誘發焦慮不安、共濟失調、驚厥等（見湖南五洲通藥業有限公司藥品說明書）；注射用三磷酸腺苷二鈉可能抑制竇房結功能（見上海第一生化藥業有限公司藥品說明書）。值得關注的是，“系統”通過肌酐清除率審查出馬來酸依那普利片劑量過大警示2條和培哚普利片劑量過大頻次過多警示1條，而劑量過大可能引起血壓過度下降，使重要臟器缺血，誘發腦梗塞等（見揚子江藥業集團有限公司和施維雅制藥有限公司藥品說明書）。另外，由于目前我院醫師在“系統”中大多不輸入患者身高，因此只根據體表面積審查出單次劑量過大而頻次適中警示3條。

2002年國務院頒布的《醫療事故處理條例》規定，因違反治療規范，造成患者人身損害，可定性為醫療事故。按照這個定義，醫師如未遵守藥品說明書規定的劑量和頻次，引發嚴重不良事件，或者達不到應有的療效，造成了不良后果，有可能被歸類為醫療事故。它一方面增加患者住院時間、額外費用支出和死亡風險；另一方面，隨著患者或家屬的自我保護意識不斷加強，促使醫患糾紛甚至醫療訴訟不斷發生[6]。為在保護患者的同時保護醫師，需要用藥監控系統具備非常靈敏的警示藥物使用劑量和頻次的功能。再加上越來越多的醫院建立了醫生工作站，實現了處方、病歷和檢驗系統的電子化，這為“藥物使用劑量和頻次智能化監控系統”的廣泛應用展現了美好的前景。

表1 在無需按年齡、腎功能等調整劑量和頻次的藥物中系統審查出單次劑量過大而頻次適中警示一覽Tab 1 General chart for warnings of over dosage each time and moderate frequency for drugs which needn’t be adjusted with patients’ages and renal functions

表2 在需按年齡、腎功能等調整劑量和頻次的藥物中系統審查出劑量過大和（或）頻次過多警示一覽Tab 2 General chart for warnings of over dosage and excessive frequency for drugs which should be adjusted with patients’ages and renal functions

但還需要指出的是，我們研發的“藥物使用劑量和頻次智能化監控系統”只是初步實現了非抗菌藥物監控的智能化，待將來條件成熟后，應實現臨床診斷與非抗菌藥物使用劑量和頻次的鏈接，解決“首劑”問題和識別聯合用藥，以進一步提高系統的智能化審查程度。

[1]楊寶峰主編.藥理學[M].第6版.北京：人民衛生出版社，2007：28～29.

[2]郭 紅，孫 艷，陳海濱，等.利用PASS系統對腫瘤醫院住院患者醫囑實施同步監測[J].中國藥房，2007，18（14）：1117.

[3]翟曉波，何志高，文傳民.智能化用藥監測系統的研發及體會[J].中國藥房，2008，19（35）：2791.

[4]翟曉波，何志高，文傳民.抗生素使用劑量和頻次智能化監控系統的研發成效[J].中國藥師，2009，12（6）：723.

[5]葉任高，陸再英主編.內科學[M].第6版.北京：人民衛生出版社，2005：542～543.

[6]Nuckols TK，Paddock SM，Bower AG，et al.Costs of intravenous adverse drug events in academic and nonacademic intensive care units[J].Med Care，2008，46（1）：17.