經顳部小切口行老年患者顴弓骨折復位的臨床體會 (附50例臨床分析)

桑澤玲

老年人反應能力差，自我保護意識不強，對可能發生的意外情況估計不足，易致外傷。顴骨顴弓位于面部突出的部位，是頜面部骨折的好發區域。顴弓由顴骨的顳突和顳骨的顴突連接而成，較細窄，常單獨發生骨折[1]。由于顴弓的解剖特點，加之與周圍結構特殊的空間關系，骨折類型多呈“M”型。骨折致面部畸形和功能障礙，需要手術治療。作者對我院近三年收治的50例老年顴弓骨折患者的病例資料進行回顧性研究，并從致傷因素、手術指征及手術時間、手術入路的選擇等方面進行分析，以期對老年顴弓骨折患者提供最佳的手術治療方案。

1.資料與方法

1.1 臨床資料 收集2006年6月至2009年12月在我科住院的顴弓骨折老年患者50例。其中交通傷30例，跌倒摔傷12例，鈍器傷8例；男性42例，女性8例；年齡60-72歲，平均年齡66歲；單側49例，雙側1例，其中右側35例，左側16例，均為“M”型骨折，其中2例伴顴骨線狀骨折并內陷移位。臨床表現：面側方塌陷畸形及中重度張口受限。術前均通過拍攝上頜骨三維CT明確診斷。傷后當日手術復位10例，次日手術復位30例，1周手術復位8例，2周手術復位1例，3周手術復位1例。

1.2 方法 50例患者手術均采用經顳部小切口入路，麻醉采用靜脈復合麻醉+局麻。術前準備：術前顳部發際內備皮3cm，術前6小時禁食水，術前30分鐘肌注阿托品0.5-1.0mg,地西泮10mg。患者取平臥位，頭偏健側，用甲紫描記出顴骨、顴弓輪廓并標記骨折部位。取患側顳部發際內2cm斜行切口，切口長約2cm，切口周圍以0.5%利多卡因10ml局部浸潤麻醉。經麻醉成功后，沿切口線切開皮膚、皮下組織、顳淺筋膜。切開顳筋膜，在顳筋膜與顳肌間插入寬骨膜分離器，并向下達“M”型骨折最低點，此時麻醉師給予氯胺酮靜脈復合麻醉，經麻醉成功后，術者以左手放在骨折表面感知復位程度，右手握持骨膜分離器，以顳部為支點上撬骨折使之復位。隨后90°旋轉骨膜分離器，在顴弓下方滑動以便使骨折完全復位。驗證復位的方法有四點：復位同時可以聽到骨塊回彈聲響；復位后張口度立即改善；在顴弓的下方滑行探查，可感覺平滑拱形結構；術后X線片證實復位效果[2]。本組50例患者術后通過拍攝上頜骨三維CT評價手術療效。

2.結果

2.1 標準 治愈：顴弓達解剖復位，張口度明顯改善。良好：顴弓達功能復位，張口度明顯改善。未愈：顴弓復位欠佳或未復位，張口度無明顯改善或未改善。

50例患者均經過一次手術成功復位治愈48例，占96%；良好2例，占4%；未愈0例。

2.2 預后及并發癥 本組資料術后無明顯面部腫痛，手術切口均Ⅰ/甲愈合，面部左右基本對稱，張口度35mm-45mm，無1例并發癥。

3.討論

3.1 致傷因素及臨床表現 我國口腔頜面創傷與其他部位的創傷一樣，20世紀60-80年代致傷原因主要為工業事故，90年代以后交通事故在致傷因素中升至首位，成為現代頜面創傷的主要流行病學特點[3]。本組50例老年顴弓骨折患者中，交通傷30例(60%)、跌倒摔傷(騎車、走路、基礎病發作等意外)12例(24%)、鈍器傷8例(拳擊、鐵器、木棍等擊傷)(16%)，交通傷也是老年患者的主要致傷因素。分析原因，本組資料年齡段在60歲-72歲，他們仍有一定的工作能力和獨立生活能力，戶外活動的機會較多。傷后主要表現為面部左右不對稱，傷側塌陷畸形，張口中重度受限。通過二維或三維CT可清楚顯示顴弓骨折的部位、移位程度。尤其是三維CT可以更直觀立體顯示骨折部位及與周圍組織的空間結構關系，準確判斷面部畸形及功能障礙的程度，為臨床治療設計提供重要依據。

3.2 手術指征及手術時間 顴弓骨折伴有面部凹陷畸形及中重度張口受限者原則上均需手術治療。老年人機體應急能力差、傷口愈合慢、護理困難也加劇了治療的難度。因此，如不能及時、正確、有效的救治，將危機生命及影響預后[4]。手術多選擇在一周內進行，手術越早，成功率越高。本組50例患者中，48例(96%)選擇傷后一周內手術復位，均達到解剖復位(圖1)。顱腦損傷是頜面傷中最常見的合并傷，以前往往由于對顱腦損傷的嚴重程度評估不足，從而對頜面傷的治療存在各種各樣的疑慮，以至延誤治療時機。近年來隨著顱頜面外科的迅速發展與提高，使得頜面外科醫師對顱腦損傷的知識也進一步提高[5]。麻醉技術與ICU監測水平的改善也為病人在術中術后病情的診治提供了安全保障。Glasgow昏迷計分法對顱腦損傷的診斷、預后判斷有重要意義。除了預后特別嚴重，即使昏迷計分較低也并不是恢復面部骨折的禁忌[6]。Mansom[7]認為如果顱內壓維持在25mmHg以內，顱腦損傷的傷員仍能耐受較長時間的麻醉而不增加并發癥。本組資料有2例因伴不同程度顱腦損傷，手術分別在傷后2周和3周進行，此時骨折已纖維愈合，因此未能達到解剖復位(圖2)。

3.3 手術入路及比較不同入路的優缺點 老年人發生頜面創傷的程度有的雖然不如其他年齡段那么嚴重，但由于年齡的增加和器官的老化以致老年人常患有多種系統性疾病(如心、腦血管疾病和糖尿病等)，使頜面感染機會大大高于年輕人[8]。因此，治療方案的選擇顯得尤為重要，應遵循的原則是控制好原發病、在患者全身狀況穩定的情況下，無痛操作、手術時間短、無菌切口、創傷小、并發癥少、術后恢復快。 顴弓骨折手術復位方法很多，目前常用的復位方法有巾鉗牽引復位法、口外單齒鉤復位、口內切開復位法、顳部切開復位法[9]。

(1)巾鉗牽引復位、口外單齒鉤復位：其缺點是面部遺留瘢痕，因巾鉗或單齒鉤著力面積小，且不易準確找到骨折最低點，對于伴有顴骨骨折的病人很難經一次復位成功。

(2)口內切開復位法：因只能采用局麻，骨折復位時的疼痛使患者難以配合；術中骨折復位支點不利難以用力；同時術中面部軟組織水腫，使醫生很難感知復位程度；術后腫痛明顯，致進食障礙；口內入路，易感染，創傷大。

(3)經顳部小切口入路：與前三種術式比較有更多優點。口外入路、無菌切口、創傷小。首先采用復合麻醉+局麻，使手術在無痛下進行；其次是切口更為隱蔽，面部不留瘢痕；入路明確，術區無重要解剖結構；切口遠離骨折端，切口區腫脹不會波及骨折部位，術者容易感知骨折復位程度；有很好的復位支點；術后面部腫痛癥狀不明顯，且口內無切口，不影響進食。特別是對伴有顴骨線狀骨折或骨折已發生纖維愈合者尤其適用，因其支點及力量容易掌控。

4.結論

通過對50例患者臨床資料進行總結分析，我們認為對于老年患者，選擇經顳部小切口入路行顴弓骨折手術復位，應視為一種理想的手術入路。在選擇好手術入路的同時，成功的關鍵還在于復位著力點準確放置，同時手術越早，成功率越高。另外老年患者因自身的特點，如身體各器官代償功能減弱，且多伴有一些基礎病，因此，圍手術期管理顯得尤為重要，首先選擇最佳的治療方案，做好術前準備，如控制好原發病、必要的心理疏導等，在確保生命安全的情況下再進行頜面創傷的救治，手術在無痛下進行、創傷小、手術時間短、術后并發癥少、恢復快，術中術后加強心電監護、呼吸道監護血壓、血糖的監測等。

[1]饒 堅，曾素英，李蘭英.顳部發際微創切口治療單純顴弓M型骨折療效[J].新醫學學刊，2008,5(11)：1921

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[3]張 益，顧曉明.我國口腔頜面外科的現狀與展望[J].中華口腔醫學雜志，2001，36(2)：88-90

[4]王津惠，劉懋卿.312例老年人頜面創傷臨床分析與醫學干預[J].中華老年口腔醫學雜志，2005，3(2)：90

[5]丁國偉，周正炎.面中部骨折的治療(附87例臨床總結)[J].口腔頜面外科雜志，1995，5(1)：7

[6]Rohrich RJ,Shewmake KB.Evolving concepts of craniomaxillofacial fracture management[J].Clin plast surg,1992，19(1)：1

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[8]劉洪臣.老年口腔醫學進展[J].中華老年口腔醫學雜志，2003,1(1)：3

[9]邱蔚六主編.口腔頜面外科學[M].5版.北京：人民衛生出版社，2004：197