分娩鎮痛在重度子癇前期患者自然分娩中的效果觀察

凌 勇 李紅梅 夏東云 (浙江紹興市婦幼保健院 312000)

妊娠期高血壓疾病是孕產婦和圍生兒死亡的重要原因之一，適時終止妊娠是重要的處理措施。我院近年來對重度子癇前期產婦自然分娩時采用連續硬膜外麻醉分娩鎮痛取得較滿意效果，報道如下：

1 資料與方法

1.1 研究對象 2007年1月至2008年12月，我院共收治重度子癇前期產婦204例，診斷標準及分度以全日制高等學校教材《婦產科學》第7版為依據[1]。其中118例(57.8%)因胎兒宮內窘迫、胎兒生長受限、臀位、早產、貧血、要求剖宮產及經產婦等原因予以剔除。將入選的86例(42.2%)單胎頭位、足月、要求陰式分娩、無陰式分娩及分娩鎮痛禁忌證的初產婦分為兩組:觀察組44例，年齡(26.8±1.7)歲，身高(154.3±11.2)cm，體重(67.4±5.1)kg，孕周(39.4±4.2)周，宮頸Bishop評分(7.8±1.3)分；對照組42例，其年齡、身高、體重、孕周、宮頸Bishop評分等相關因素與觀察組大體相似。

1.2 方法 兩組均視病情予解痙、降壓、促宮頸成熟等治療；若未臨產則予以人工破膜加縮宮素(催產素)引產。產婦宮口開2cm時送入產房。①觀察組：給予硬膜外麻醉，取L2～3或L3～4間隙穿刺入硬膜外腔，置硬膜外導管。首次注入0.2%羅哌卡因(ROP)3～5ml，如無全脊麻癥狀，留置導管，接可控鎮痛泵持續注入0.125%羅哌卡因(內含芬太尼2mg/L)，首劑6～8ml，維持量5～6ml/h，設定追加時間為15min，追加劑量2ml/h，根據個體鎮痛效果調整。分娩結束后拔出硬膜外導管結束分娩鎮痛。由助產士對入組產婦進行一對一的陪產管理，負責產程、指標觀察，生活照顧，心理、生理指導，與產婦進行情感溝通交流及接生，直至產婦產后回病房。②對照組：除未實施分娩鎮痛外，其他方法同觀察組。兩組產婦在產程中發現有宮縮抑制時積極予以催產素靜脈滴注或(和)人工破膜。

1.3 觀察指標

1.3.1 疼痛程度 以WHO疼痛分級法進行評級。0級:無痛，心情平靜;Ⅰ級:輕度腰腹酸痛，心情尚可，極易耐受;Ⅱ級：明顯腰腹酸痛，心情不安，不易耐受;Ⅲ級:強烈腰腹酸痛，心情明顯不安，無法耐受。

1.3.2 產時監護 分娩時每15min監測1次血壓（測算平均動脈壓）、心率、呼吸及血氧飽和度；記錄產程時間、分娩方式、不良反應、胎兒窘迫，新生兒窒息、產后出血量及產后尿潴留等指標。

2 結果

2.1 兩組產婦分娩疼痛比較 觀察組:鎮痛起效時間(12.67±5.65)min，鎮痛完善時間(21.32±10.87)min。疼痛評級0～Ⅰ級41例(93.2%)，Ⅱ級3例(6.8%)，無Ⅲ級病例。對照組：疼痛評級Ⅱ級4例（9.5%），Ⅲ級38例（90.5%），無0～Ⅰ級病例。兩組間評分0～Ⅰ級者比較差異有高度統計學意義(χ2=74.79，P＜0.01)。

2.2 兩組平均動脈壓、呼吸、心率、血氧飽和度比較 詳見表1。

表1顯示，觀察組鎮痛后平均動脈壓、心率及呼吸較鎮痛前明顯降低、減慢；與同時段對照組比較也明顯降低，差異有統計學意義。觀察組鎮痛前、后血氧飽和度與對照組比較差異無統計學意義。

2.3 兩組分娩方式、胎兒窘迫、新生兒窒息、產后尿潴留、催產素使用率情況比較 見表2。

表1 兩組產程中平均動脈壓、呼吸、心率、血氧飽和度比較 （s）

表1 兩組產程中平均動脈壓、呼吸、心率、血氧飽和度比較 （s）

平均動脈壓(mmHg)心率(次/min)呼吸(次/min)血氧飽和度(%)鎮痛前 宮口開全 胎兒娩出 鎮痛前 宮口開全 胎兒娩出 鎮痛前 宮口開全 胎兒娩出 鎮痛前 宮口開全 胎兒娩出觀察組 44128.2±12.4 111.2±11.7 108.2±10.6 101.4± 9.1 96.1± 8.9 93.6±8.220.0±2.1 7.2±1.9 16.4±1.6 97.2±1.6 98.5±10.1 99.3± 9.9對照組 42123.2±11.7 129.8±12.7 128.7±12.3 101.9±10.9 109.8±11.1 102.1±9.920.8±2.0 22.3±2.9 20.5±1.9 97.1±9.2 97.5± 9.4 99.1±10.0 t 1.921 7.068 8.291 0.231 6.329 4.344 1.807 28.689 10.843 0.071 0.475 0.093 P＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05組 別 例數

表2 兩組分娩方式、胎兒宮內窘迫、新生兒窒息、產后尿潴留、催產素使用情況比較 [例（%）]

表3 兩組產程時間及產后出血量比較 （s）

表3 兩組產程時間及產后出血量比較 （s）

組 別 例數 總產程（min）第一產程（min）第二產程（min）第三產程（min）產后出血量（ml）觀察組 44 467.3± 2.5 418.0±47.3 57.2±23.6 6.0±2.2 215.2±55.0對照組 42 536.2±40.2 486.0±55.4 53.4±22.4 6.3±2.4 220.4±57.6 t 11.349 6.131 0.765 0.605 0.428 P＜ 0.01 ＜ 0.01 ＞ 0.05 ＞ 0.05 ＞ 0.05

表2顯示，觀察組剖宮產率明顯低于對照組，差異有統計學意義；胎兒宮內窘迫、新生兒窒息、產后尿潴留、催產素使用率等指標兩組比較差異均無統計學意義。

2.4 兩組產程時間及產后出血量比較 見表3。

表3顯示，觀察組總產程和第一產程時間明顯短于對照組，差異有統計學意義；第二、三產程時間和產后出血量兩組基本相似，差異無統計學意義。

2.5 分娩鎮痛副反應 觀察組產后1～4天有3例(6.8%)出現頭痛及腰背痛，出院時均自行緩解。

3 討論

妊娠期高血壓，尤其是重癥子癇前期，產婦子宮收縮疼痛可導致體內兒茶酚胺水平升高，使血管收縮加劇，產婦的耗氧量明顯增加，血壓持續增高，給產婦和胎兒帶來危險。由此，對于妊娠期高血壓，特別是重癥子癇前期的產婦，在自然分娩中實施鎮痛可有效地減少分娩中的危險因素。采用連續硬膜外麻醉分娩鎮痛，其神經阻滯的階段性強，阻滯了子宮下段、宮頸、骨盆底及陰道的運動神經(L1～S4)，降低了盆底的阻力，有利于胎頭下降及宮口擴張。本文觀察組的總產程和第一產程時間明顯短于對照組，與張秀蘭等[2]認為硬膜外阻滯分娩鎮痛可有效縮短產程等觀察相一致。

由于采用分娩鎮痛，觀察組鎮痛后平均動脈壓、心率、呼吸等較鎮痛前明顯降低、減慢，與同時段對照組比較也明顯降低。其機制是:①胸腰段脊神經阻滯后腹肌松弛，妊娠子宮壓迫下腔靜脈導致靜脈回流障礙，心排出量減少;②交感神經阻滯后外周血管擴張，平均動脈壓下降;③分娩鎮痛通過阻滯感覺神經的傳入和交感神經的傳出，減少兒茶酚胺、內啡肽、促腎上腺皮質激素和皮質醇的釋放，降低產婦的應激反應，減少產婦對氧的消耗，減少疼痛引起的心輸出量增加和血壓升高;④分娩過程中采取一對一的全產程陪產，緩解了產婦緊張情緒，避免血壓波動和心率、呼吸的加快。

本文對重度子癇前期產婦采用分娩鎮痛，減少了子癇、腦血管意外等并發癥的發生，同時有效降低了胎兒宮內窘迫、代謝性酸中毒等情況，降低了產婦分娩的風險。筆者提示，在行分娩鎮痛時，達到疼痛緩解即可，不一定要求完全無痛，對進入第二產程的產婦盡量不用藥或減少用藥，指導準確使用腹壓。

[1]樂杰.婦產科學[M].第7版.北京:人民衛生出版社，2007:92-99.

[2]張秀蘭，陸瑞光，滕永華，等.持續硬膜外全產程分娩鎮痛加全產程陪產的臨床觀察[J].中華圍產醫學雜志，2007，10(1):41-43.