機(jī)械通氣時(shí)人機(jī)對(duì)抗41例原因分析及處置

黃冠峰 (浙江溫嶺市第四人民醫(yī)院 317511)

人機(jī)對(duì)抗是機(jī)械通氣中最常見的并發(fā)癥之一，其實(shí)質(zhì)就是呼吸機(jī)和自主呼吸兩個(gè)呼吸泵節(jié)奏不同引起的異常人機(jī)關(guān)系[1]。人機(jī)對(duì)抗會(huì)使患者每分通氣量和潮氣量下降，呼吸頻率增快，呼吸功增加，氧耗量增加，循環(huán)負(fù)荷加重，輕者延長預(yù)期脫機(jī)時(shí)間，嚴(yán)重時(shí)可危及患者生命。本文對(duì)我院2007年3月至2009年6月ICU住院患者41例在機(jī)械通氣時(shí)出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗的病例進(jìn)行分析，并探討其處理對(duì)策。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者41例，男性26例，女性15例；年齡19～73歲，平均43歲。其中慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭15例(36.6%)，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒致急性呼吸衰竭9例(22.0%)，感染性休克并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征5例(12.2%)，高血壓急性左心衰竭5例(12.2%)，胸膜腔穿刺抽氣、抽液后復(fù)張性肺水腫4例(9.8%)，糖尿病酮癥酸中毒2例(4.9%)，胸部外傷致閉合性多根肋骨骨折1例(2.4%)。41例均行呼吸機(jī)機(jī)械通氣治療，其中經(jīng)鼻氣管插管35例(85.4%)，經(jīng)口氣管插管2例(4.9%)，氣管切開4例(9.8%)。

1.2 人機(jī)對(duì)抗的判斷 呼吸機(jī)給予的氣流量與患者需求不符、位相不同步，呼吸機(jī)供氣時(shí)患者處在呼氣狀態(tài)，而呼吸機(jī)停止供氣時(shí)患者卻處在吸氣狀態(tài)；患者在機(jī)械通氣過程中出現(xiàn)呼吸費(fèi)力，呼吸頻率增快，心率加快，血壓升高，煩躁、恐慌或胸腹式矛盾呼吸等臨床表現(xiàn)；呼吸機(jī)出現(xiàn)高壓或低壓報(bào)警。

1.3 人機(jī)對(duì)抗發(fā)生原因 因胸、肺部病變及急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)導(dǎo)致缺氧不能脫機(jī)，又不能耐受氣管插管者共19例(46.3%);氣管插管或氣管切開后導(dǎo)管或套管放置位置不當(dāng)或?qū)Ч苄吞?hào)過小7例(17.1%);氣道分泌物過多或痰液堵塞套管4例(9.8%);呼吸末正壓通氣(PEEP)設(shè)置不當(dāng)或設(shè)置與實(shí)際不符4例(9.8%);氣囊漏氣導(dǎo)致通氣不足3例(7.3%);連接管路積水2例(4.9%);閉式胸腔引流術(shù)后引流不暢1例(2.4%);多發(fā)性外傷疼痛1例(2.4%)。

1.4 處置方法與結(jié)果

1.4.1 立即查找原因，進(jìn)行針對(duì)性處理 ①不能耐受插管刺激的患者如意識(shí)清楚，應(yīng)詳細(xì)解釋病情并進(jìn)行心理安慰，爭取配合，必要時(shí)給予適量鎮(zhèn)靜藥如地西泮等；②多發(fā)性外傷后疼痛不敢呼吸者，除解釋病情和心理安慰外，適量給予鎮(zhèn)痛藥如布桂嗪等;③氣道內(nèi)分泌物過多或痰液堵塞造成的人機(jī)對(duì)抗，應(yīng)及時(shí)改善體位、叩背、吸痰，保持呼吸道通暢;④呼吸機(jī)調(diào)置不當(dāng)引起的人機(jī)對(duì)抗，應(yīng)根據(jù)患者具體情況重新設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù)，改善通氣;⑤氣管插管或氣管切開后導(dǎo)管或套管放置位置不當(dāng)、導(dǎo)管型號(hào)過小及氣囊漏氣導(dǎo)致的人機(jī)對(duì)抗，立即調(diào)整氣管插管和導(dǎo)管位置，或更換氣管導(dǎo)管或氣囊;⑥連接管路內(nèi)積水導(dǎo)致人機(jī)對(duì)抗，應(yīng)及時(shí)清理，維持管道的通暢；⑦閉式胸腔引流術(shù)后引流不暢導(dǎo)致人機(jī)對(duì)抗，應(yīng)及時(shí)根據(jù)具體情況進(jìn)行調(diào)整以維持引流通暢。

1.4.2 結(jié)果 觀察患者發(fā)生人機(jī)對(duì)抗處理前后的血?dú)夥治鲋笜?biāo)變化(見表1)。

41例患者經(jīng)針對(duì)病因處理后人機(jī)對(duì)抗得到有效緩解，其中血氧分壓(PO2)、血氧飽和度(SPO2)明顯升高，二氧化碳分壓(PCO2)明顯降低；與人機(jī)對(duì)抗處置前相比差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。血pH值、碳酸氫鈉(NaHCO3)指標(biāo)處置前后無明顯差異。

2 討論

近年來，呼吸機(jī)的發(fā)展及小潮氣量保護(hù)性通氣的臨床應(yīng)用，使大量嚴(yán)重低氧血癥患者的生命得以挽救。但呼吸機(jī)使用不當(dāng)會(huì)給患者帶來不良后果，人機(jī)對(duì)抗是機(jī)械通氣最常見的并發(fā)癥之一，會(huì)加重患者缺氧并形成惡性循環(huán)，增加循環(huán)負(fù)荷，還可因高氣道壓導(dǎo)致氣壓性創(chuàng)傷。所以，在機(jī)械通氣過程中應(yīng)密切觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗，并采取合理有效的處理措施，保證機(jī)械通氣治療的成功。

表1 41例人機(jī)對(duì)抗處理前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)變化情況 (s)

表1 41例人機(jī)對(duì)抗處理前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)變化情況 (s)

摘 要 例數(shù) pH值 PO2(mmHg)PCO2(mmHg)SPO2(%)NaHCO3(mmol/L)處理前 41 7.48±0.33 51.24± 4.55 45.65± 9.78 81.60±7.50 21.25±8.45處理后 41 7.44±0.16 85.25±16.50 34.25±14.45 93.50±5.65 23.50±4.12 t 0.698 12.723 4.183 8.115 1.533 P＞ 0.05 ＜ 0.01 ＜ 0.01 ＜ 0.01 ＞ 0.05

結(jié)合本文41例發(fā)生人機(jī)對(duì)抗的原因，筆者認(rèn)為，在使用呼吸機(jī)進(jìn)行輔助呼吸時(shí)應(yīng)重點(diǎn)注意以下問題:①醫(yī)護(hù)人員要掌握人機(jī)對(duì)抗的各種臨床表現(xiàn)，加強(qiáng)巡視，密切觀察，發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)應(yīng)及時(shí)正確地做出判斷并處理。②呼吸機(jī)治療常引起患者情感反應(yīng)，如焦慮、恐懼，也可造成呼吸頻率加快或憋氣，引起人機(jī)同步差，因此加強(qiáng)機(jī)械通氣治療患者的心理治療及護(hù)理，消除患者緊張情緒，積極配合治療，有助于減少人機(jī)對(duì)抗的發(fā)生。③發(fā)生人機(jī)對(duì)抗時(shí)，避免盲目使用鎮(zhèn)靜或麻醉藥，避免由于濫用藥物導(dǎo)致的血壓下降、痰液引流不暢及痰痂阻塞，甚至窒息[2]。每天中斷或減少持續(xù)注射的鎮(zhèn)靜藥物劑量，可明顯縮短機(jī)械通氣時(shí)間和重癥監(jiān)護(hù)病房住院時(shí)間[3]。④呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置應(yīng)根據(jù)患者病情、病理、生理情況和各種通氣方式不同的生理學(xué)效應(yīng)進(jìn)行設(shè)定，以提高治療的依從性，減少人機(jī)對(duì)抗的發(fā)生。

筆者建議臨床使用較先進(jìn)的呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械輔助通氣，因其同步性及呼吸機(jī)的反應(yīng)時(shí)間[4]非常好，且通氣的故障率低，可以大大減少由于呼吸機(jī)的同步性差或故障引起的人機(jī)對(duì)抗。

[1]徐思成，朱蕾.患者呼吸機(jī)對(duì)抗的原因與對(duì)策[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué),2005,17(8):456.

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