甲磺酸羅哌卡因腰麻-硬膜外聯合麻醉在老年患者術中的應用

熊衛民 戚建勛 楊建兵 (浙江余姚市人民醫院 315400)

甲磺酸羅哌卡因是長效酰胺類局麻藥。2007年5月至2009年1月筆者將甲磺酸羅哌卡因腰麻-硬膜外聯合麻醉(CSEA)用于行經尿道前列腺汽化電切術(TUVP)的老年患者，觀察其麻醉效果及不良反應，并與鹽酸布比卡因進行比較，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料及分組 上述期間我院收治擇期行TUVP的老年患者共100例，心功能達Ⅱ～Ⅲ級。將100例分為甲磺酸羅哌卡因組(A組)和鹽酸布比卡因組(B組)，各50例。A組：年齡61～70歲；按美國麻醉醫師協會(ASA)分級達Ⅱ～Ⅲ級；合并高血壓11例(22.0%)，伴房顫2例(4.0%)。B組：年齡60～70歲；ASA分級達Ⅱ～Ⅲ級；合并高血壓9例(18.0%)，伴房顫2例(4.0%)?；几哐獕杭膊≌咝兴幬锟刂浦委?，伴房顫者心室率控制在80～100次/分。兩組一般情況相似。

1.2 麻醉方法 常規禁飲4h，禁食8h，術前30min肌內注射苯巴比妥鈉0.1g。入室后吸氧，監測患者脈搏血氧飽和度(SpO2)、血壓(BP)、心率(HR)、心電圖(ECG)。先建立輸液通道，適當擴容。麻醉均采用CSEA。取患者L3～4為穿刺點，斜面朝向頭部。當硬膜外穿刺成功后，將腰麻針通過硬膜外針進入蛛網膜下隙，腦脊液回流通暢后以0.1ml/s的速度A組注入0.894%甲磺酸羅哌卡因(西安博森生物制藥有限責任公司生產，規格10ml∶89.4mg)1ml＋10%葡萄糖注射液2ml混合液；B組注入0.75%鹽酸布比卡因(山東華魯制藥有限公司生產，規格10ml：75mg)1ml＋10%葡萄糖注射液2ml混合液。注藥完畢后均向頭側硬膜外置管3cm，然后取仰臥位，頭高腳低呈30°角。若手術時間較長，麻醉平面下降不能滿足手術時，酌情硬膜外追加0.8%利多卡因。麻醉后若收縮壓下降超過基礎值的25%，靜脈給予麻黃堿5～10mg；若HR低于55次/分，靜脈給予阿托品0.5mg。必要時可重復用藥。

1.3 監測指標 用針刺測試痛覺阻滯平面。給藥后5min內每分鐘測試一次，以后每隔3～5min測試一次直至麻醉平面固定。記錄痛覺阻滯起效時間、痛覺阻滯的最大范圍及平面固定時間、痛覺阻滯維持時間。運動阻滯采用運動神經阻滯恢復評分(改良Bromage分級)：0級為雙下肢完全可以運動；1級為下肢無力抬起，能屈膝；2級為無力屈膝，能屈踝關節；3級為雙下肢完全不能運動[1]。記錄運動阻滯起效時間、最大運動阻滯時間、運動阻滯的維持時間。觀察并記錄麻醉后出現不良反應情況。

2 結果

2.1 兩組痛覺阻滯情況比較(表1)A組痛覺阻滯最高平面平均為T9(T5～T12),B組為T6(T4～T10)。A組痛覺阻滯起效時間和達最高平面時間均長于B組，差異有統計學意義；A組痛覺阻滯維持時間較B組短，差異有統計學意義?？傮w上，與B組相比，A組痛覺阻滯起效慢、達最高平面時間長、最高阻滯平面低、維持時間短。

表1 兩組痛覺阻滯情況 （s）

表1 兩組痛覺阻滯情況 （s）

組別 例 數 起效時間（min）達最高平面時間（min）維持時間（s）A組 50 3.5±1.4 14.5±3.8 220.0±23.9 B組 50 1.7±1.3 11.0±2.0 262.0±28.6 t 6.66 5.76 7.97 P＜ 0.01 ＜ 0.01 ＜ 0.01

2.2 兩組運動阻滯情況比較(表2)A組運動阻滯起效時間和達最大阻滯時間均長于B組，差異有統計學意義；A組運動阻滯維持時間短于B組，差異有統計學意義。總體上，A組較B組運動阻滯起效慢、達最大阻滯時間長、維持時間短。

表2 兩組運動阻滯情況 （s）

表2 兩組運動阻滯情況 （s）

組別 例 數 起效時間(min)達最大阻滯時間(min)維持時間(s)A組 50 5.9±1.6 11.3±3.2 143.0±23.9 B組 50 5.2±1.4 9.4±2.2 242.5±28.9 t 2.33 3.46 18.76 P＜0.05 ＜0.01 ＜0.01

2.3 不良反應 A組：出現血壓下降4例(8.0%)，心動過緩3例(6.0%)，惡心、嘔吐3例(6.0%)；B組：出現血壓下降11例(22.0%)，心動過緩10例(20.0%)，惡心、嘔吐9例(18.0%)。總體上，A組不良反應較B組少。

3 討論

因老年人身體機能減退，腰麻的應用列為相對禁忌，但腰麻起效快、阻滯完善，優于硬膜外阻滯。隨著手術方式的進步及腰麻穿刺針的改進，腰麻用于老年人較廣泛。TUVP對麻醉平面及肌松要求不高，故腰麻用于此術較為安全、實用。由于TUVP多為老年人，常伴有心血管疾病，既往采用鹽酸布比卡因對心臟毒性較大，運動阻滯強且時間較長，不利于老年患者早日恢復活動。鹽酸羅哌卡因的生化特性介于利多卡因和布比卡因之間，具有感覺神經與運動神經阻滯分離效應，還具有對中樞神經系統和心血管系統毒性較低的特點，是局部麻醉的首選藥物。甲磺酸羅哌卡因是將鹽酸羅哌卡因的鹽酸根改為甲磺酸，僅改變其理化性質，而未改變其藥理作用[2]。鹽酸羅哌卡因推薦在25℃條件下保存，當儲存溫度低于4℃ 24h時會出現析晶現象，影響使用。而甲磺酸羅哌卡因在4℃以下放置10d也未出現析晶現象，有更好的穩定性便于貯藏。研究證實，0.894%甲磺酸羅哌卡因與0.75%鹽酸羅哌卡因是等摩爾濃度，兩者在藥效學及藥代動力學等方面均相似[3]。本文結果顯示，甲磺酸羅哌卡因腰麻用于老年人是安全的，與鹽酸布比卡因比較，痛覺阻滯起效相對緩慢，但最高阻滯平面低，不良反應少；在運動阻滯方面，前者運動阻滯效果弱于后者，表現為起效時間長，達最大阻滯時間長，維持時間短。

綜上，小劑量甲磺酸羅哌卡因腰麻-硬膜外聯合麻醉用于老年人TUVP，術中安全，鎮痛效果良好，運動阻滯輕，有利于患者術后康復。

[1]莊心良，曾因明，程伯鑾.現代麻醉學[M].第3版.北京：人民衛生出版社，2003：1441-1454.

[2]李西寬，焦亞奇，劉俊，等.甲磺酸羅哌卡因局麻作用的實驗研究[J].中國藥理學通報，2004，20（2）：236-237.

[3]張毅.高效液相色譜法測定甲磺酸羅哌卡因的含量及有關物質[J].安徽醫藥，2004，8（3）：215.