加速康復護理在胃癌患者圍手術期的應用研究

陳月英,馬嫦娥,魯 蓉,李 蓉

(南京軍區南京總醫院解放軍普通外科研究所,江蘇南京,210002)

20世紀90年代,丹麥Kehlet最早提出了加速康復外科(FTS)理念,稱之為術后加強康復(ERAS)程序。FTS在臨床上最早成功應用于結直腸的擇期手術治療。近年來,胃癌患者應用FTS的有效性和安全性也得到進一步證實[1]。這些ERAS措施實施的目的,是減輕圍手術期患者的手術創傷,降低手術造成的應激反應,加速患者術后康復[2],從而縮短住院時間,降低醫療費用。2006年1月至2007年10月期間,作者收治的胃癌手術患者,分別應用 FTS方案和對照方案,對2組患者的總住院時間、術后住院天數、住院費用、并發癥發生進行對照研究,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取胃癌患者100例,按TNM分期,Ⅰ期15例,Ⅱ期45例,Ⅲ期37例,Ⅳ期3例,性別不限,年齡為18～80歲,術前均未行新輔助化療,無需營養支持,均行胃癌根治手術(R2),所有手術操作由同一組醫師進行。選取2006年1～8月50例胃癌患者應用常規治療方案為對照組;2007年2～10月選取50例胃癌患者應用FTS方案為FTS組,進行回顧對照分析。

1.2 FTS組治療措施

術前治療:①對患者進行人院健康教育,告知圍手術期的治療措施;②功能鍛煉:特別是針對老年患者進行心肺功能鍛煉;③術前不進行腸道準備;④除外有胃腸梗阻的患者,術前禁食6 h、禁水2 h。于術前12 h口服10%葡萄糖液1 000 mL,術前2 h再服500 mL;⑤不置鼻胃管。

術中治療:①使用短效的靜脈或吸人麻醉劑;②手術野暴露清楚,盡量縮小切口;③注意用溫水沖洗腹腔;④控制輸液量;⑤不常規放置腹腔引流管,皮膚采用皮內縫合。

術后治療:①有效鎮痛:用自控鎮痛治療泵(PCA),口服環氧化酶(COX)抑制劑;②麻醉清醒4h后即可飲水,逐步過渡經口進清流食、半流,以患者無嘔吐和腹脹為限;③手術當天下床活動,日后逐漸增加,并有護理人員監督和指導;④術后24 h拔除導尿管;⑤手術當天使用2次抗生素;⑥禁食期間適量補液,術后3～4 d恢復飲食,停止靜脈補液。

1.3 對照組治療措施

手術前 1 d常規腸道準備(口服瀉劑或灌腸),禁食和禁水12 h,手術當天置鼻胃管。術中根據探查需要選擇手術切口長度,對保暖無特殊措施,常規放置腹腔引流管,切口縫線需拆線。術后使用PCA泵鎮痛,使用3～4 d抗生素,患者肛門恢復通氣后拔除胃管,開始進水和食物。根據患者情況下床活動。延遲拔除導尿管或引流管,常規靜脈輸液2 500～3 000 mL/d。

1.4 出院標準

①在服藥情況下,可有效地控制疼痛;②能經口進食,無需靜脈輸注給藥;③患者能自由行走;④患者同意出院。

1.5 觀察指標

住院天數、術前天數、術后天數、住院費用和并發癥。

1.6 統計學方法

2 結 果

2.1 患者一般情況

2組患者的年齡、性別、病變部位、和手術方式均有可比性,見表1。

表1 2組患者的一般資料

2.2 住院時間和費用比較

FTS組住院天數明顯短于對照組(P<0.01),2組的術前天數無統計學差異(P>0.05)。FTS組術后天數較對照組明顯縮短(P<0.01)。FTS平均住院費用低于對照組(P<0.01),見表2。

表2 2組患者住院時間和費用的比較

2.3 并發癥比較

2組患者并發癥的發生率無統計學性差異(P>0.05)。FST組為8%,對照組為18%。2組患者各發生1例吻合口屢,其中1例的手術方式是胃大部切除畢 I式,另 1例是近端胃切除術。FTS組1例消化道出血,1例切口感染和1例切口液化。對照組發生5例感染,包括2例肺部感染,2例切口感染,1例尿路感染,另外1例發生切口裂開,1例殘胃排空障礙。2組患者發生并發癥后均治愈出院。

3 討 論

本研究結果顯示FTS組患者術后住院時間比對照組縮短了4 d,而且住院費用也較對照組節省約3 500元。平均住院天數是影響醫療成本的重要因素,也是考核醫療效率的一個重要指標[3]。術后住院天數可直接反映治療的效果[4]。住院時間,尤其是術后住院時間縮短,床位周轉加快,不僅有利于醫療成本的降低,而且能提高衛生資源利用率。術后加快康復,藥物治療費用降低,直接導致住院費用的下降,而且住院時間縮短也可減少患者和陪護人員的經濟損失,直接和間接地減輕患者及其家庭的經濟負擔。

加速康復護理降低了并發癥的發生率。對于胃癌患者,若術前 12 h禁食、禁水,置鼻胃管,待腸功能恢復后才可進食,腹腔放置引流等,以往認為有助于避免麻醉和手術中誤吸,緩解腹脹,減輕吻合口張力以及減少腹腔感染的發生,是讓胃腸道得到“休息”的措施。目前,這一觀念已受到挑戰。Sagar等研究認為,腹部手術后6 h小腸可恢復正常蠕動,術后早期小腸內液體就開始被再吸收,術后24 h胃蠕動恢復正常[5]。胃腸減壓只能減輕術后腹脹,并未減少吻合口瘺的發生,而且所引起的呼吸系統并發癥也較多。有文獻報道[6],術后早期經口進食并不增加吻合口瘺發生的風險,而且術后腹脹緩解和胃腸功能恢復正常的時間大約提早48 h。這樣不僅能改善患者的營養狀況,增強抗感染能力,而且還可減少腸外營養和抗生素的使用,由此可節省醫療費用和減輕患者的經濟負擔。作者通過實施FTS方案,減輕圍手術期患者的應激反應,加快機體各系統功能恢復,從而減少并發癥的發生。吻合口瘺是胃手術后常見且最嚴重的并發癥,其發生率1%～6.5%。本研究中2組患者各有1例發生吻合口瘺,發生率為2.0%。吻合口瘺的發生與術前營養狀況、外科技術、疾病本身和免疫抑制劑的治療等有關。

加速康復護理促進胃腸蠕動,改善胃腸功能。一般來說,術后臥床休息看似有助于患者機體恢復,但據相關研究報道,術后患者的制動行為,顯然增加血栓的形成、肺部并發癥和胰島素抵抗的風險,減弱組織氧合作用和肌肉強度,其后果是肺功能損害、肌肉萎縮和機體功能失調;相反,早期下床活動,可促進胃腸蠕動,改善胃腸功能,有利于腸粘膜屏障的維護,減少腸道細菌、內毒素移位,降低相關并發癥的發生[7]。因此,實施FTS方案,能明顯減少患者感染及其他并發癥的發生,促進機體快速康復,從而加快床位周轉,提高醫療效率,使衛生資源利用率更高。

加速康復護理計劃的順利實施,需要臨床醫師、護士、麻醉師以及其他醫務工作者間的相互協調、合作。計劃實施的每一步都很重要,包括對患者的教育也是其中一個關鍵因素。開始快速康復計劃之前,就應向患者告知圍手術期的相關知識,尤其要突出其縮短住院時間和加快術后機體恢復的優點,一方面減輕患者緊張、焦慮、恐懼等不良的情緒,降低應激;另一方面是患者對此有了期望,有利于取得患者的合作。術后康復階段,臨床醫師、護士應確保按計劃及時地實施每一步,包括及時拔除導尿管或引流管、按時給藥有效鎮痛、適時恢復飲食和早期下床活動等。

通過FTS治療,改善手術患者的預后,減少術后并發癥,縮短住院時間,治療費用下降,使整個社會的衛生資源利用率提高。

[1]江志偉,黎介壽,汪志明,等.胃癌患者應用加速康復外科治療的安全性及有效性研究[J].中華外科雜志,2007,45(19):1314.

[2]Wilmore D W.From Catbbertson to Fast-T rack Surgery:70 yearsof prog ression in reducing stress in surgical patients[J].Ann Surg,2002,236(5):643.

[3]鄭樹忠.關于衛生事業發展與費用控制的探討[J].中國衛生資源,2000,3(5):203.

[4]Sagar P M,Kruegener G,Macfie J.Nasogastric intubation and e-lective abdominal Surgery[J].Br J Sury,1992,79(11):1127.

[5]Correia MITD,da Silva R G.The impact of early nutrition on meta-bolic response and postoperative Hens[J].Curr Opin Clin NutrMetab Care,2004,7(5):577.

[6]de Aguilar-Nascimento J E,Goelzer J.Early feeding after intestinalanastomoses:risks or benefits[J].Rev Assoc Med Bras,2002,48(4):348.

[7]Watters J M,Kirkpatrick S M,Norris SBShamji F M,et al.Immediate postoperative enters feeding results in impaired respiratorymechanics and decreasedMobility[J].Ann Surg,1997,226(3):206.