全數字化與模擬數字化鉬靶在乳腺良、惡性鑒別診斷中的價值對比

尹肖睿,王德杭,夏 巍

(南京醫科大學第一附屬醫院,江蘇南京,210029)

近年來,乳腺的常規健康檢查已經越來越受到人們的重視,伴隨著物質文化水平的提高和社會競爭的紛繁復雜以及來自各方壓力的困擾,婦女的乳腺疾病發病率逐年升高,嚴重威脅著女性的身心健康和生活品質。乳腺疾病的診斷尤其是乳腺腫瘤的良、惡性鑒別是乳腺診治的重點和難點,也是臨床治療的重要參考依據,在病人手術方案的制定和優化上起著舉足輕重的作用,能最大程度上確保患者的生存率和生活質量[1-2],在乳腺疾病的診治中有著極其重要的地位,過去多用X線鉬靶攝片檢查,隨著醫療科技水平的日新月異,全野數字化鉬靶(FFDM)已用于臨床,在技術上明顯提高了乳腺疾病良、惡性鑒別診斷的準確性,一般認為其在脂肪型乳腺中癌腫檢出閾值2.1 mm～2.6 mm[3],而文獻報道FFDM在致密性乳腺背景下的腫塊的檢出具有很大的優越性[4],這些為乳腺疾病良、惡性鑒別診斷提供了可靠的技術基礎,本文對行全數字化鉬靶和模擬數字化鉬靶的各280例患者的影像及病理結果進行各方面的對比分析,探討FFDM的優越性及在良、惡性鑒別診斷中的應用價值。

1 資料與方法

選取本院2005年1月～2006年10月模擬數字化鉬靶即計算機X線攝影(CR)檢查279例,其中91例經手術病理證實;2007年11月～2008年10月經全數字化鉬靶檢查279例,其中121例行手術病理證實。患者均為女性,年齡31～75歲,平均44歲,患者中352例均有乳房脹痛癥狀,181例有乳頭溢液癥狀,有38例無明顯不適偶然自檢捫及腫塊,12例以往曾有外傷史,皮膚紅、腫、熱、痛患者5例,哺乳后捫及腫塊患者35例,兩側不對稱患者20例,健康體檢發現異常者17例,乳頭凹陷患者15例,皮膚增厚患者9例,腋部疼痛患者38例。所有患者均選擇在月經結束后3～5 d進行,且都避開哺乳期。

全數字化鉬靶采用美國GE公司最新Senographe 2000 D型全野數字化鉬銠雙靶乳腺攝影機,而CR采用AGFA公司,鉬靶機采用GE公司Senographe 800T,拍攝的常規體位均為頭尾位(CC位)和內外側斜位(MLO),由兩名攝片經驗豐富的技術員參與拍攝,必要時加照側位片(ML)。

依據美國BI-RADS系統,X線報告對病灶的評估標準,對所有的病例進行分級評估,將4A級以上的病灶定為相對惡性,因為評級3級病變惡性可能性小于2%[5],故3級以下的定為相對良性,所得結果與病理結果相對照,計算良、惡性病例的敏感性、特異性及準確性。

2 結 果

2.1 統計FFDM檢查在乳腺疾病診斷中的具體征象與病理類型相對照

其中局部密度增高,且呈向心性2例,術后證實為黏液腺癌,占總例數的1.5%;單純結節/腫塊,邊界光滑,密度高且均勻共26例,其中8例為囊腫,18例為纖維腺瘤,占總例數的21.5%;腫塊伴周圍毛刺,分葉14例均為浸潤性導管癌,占總例數的11%;腫塊伴簇狀多形性鈣化16例為浸潤性導管癌,占總例數的13%;腫塊呈低密度,邊界光滑7例,其中3例為囊腫,1例為錯構瘤,3例為脂肪瘤,占總例數的6%;腫塊密度不均,伴鈣化,邊界光滑9例,其中2例纖維腺瘤,2例囊腫,3例錯構瘤,2例脂肪瘤,占總例數的7.5%;單純簇狀多形性鈣化,結構扭曲,血管增粗9例均為導管內原位癌,占總例數的7.5%;斑片狀鈣化、粗點狀圈狀鈣化,伴結節影10例,其中4例為纖維腺瘤,1例為錯構瘤,5例為增生性改變,占總例數的8%;腺體呈斑片狀增生伴/不伴導管增生 20例,均為乳腺增生癥,占總例數的17%;腺體結構扭曲8例,1例粘液腺癌,4例浸潤性導管癌,3例導管內原位癌,占總例數的7%。

2.2 統計模擬數字化鉬靶檢查X線征象與病理類型對照

局部密度增高8例,2例囊腫,1例錯構瘤,2例黏液腺癌,2例浸潤性導管癌,1例導管內原位癌,占總例數的9%;單純結節/腫塊,邊界光滑,密度高且均勻16例,其中14例纖維腺瘤,2例囊腫,占總例數的18%;腫塊伴周圍結構欠清15例,其中4例纖維腺瘤,3例囊腫,2例黏液腺癌,6例浸潤性導管癌,占總例數的17%;腫塊伴鈣化14例,6例纖維腺瘤,8例浸潤性導管癌,占總例數的14%;腫塊密度不均,邊界光滑2例,為錯構瘤,占總例數的2%;斑片狀鈣化、粗點狀圈狀鈣化,伴結節影8例,6例為纖維腺瘤,2例為錯構瘤,占總例數的9%;多發性鈣化,結構紊亂10例,其中1例錯構瘤,5例浸潤性導管癌,4例導管內原位癌,占總例數的11%;結構紊亂18例,2例錯構瘤,11例浸潤性導管癌,5例導管內原位癌,占總例數的20%。

全數字化與模擬數字化鉬靶術前X線診斷結果與術后良、惡性病理結果相對照,如表1。

表1 術后良、惡性病理結果相對照

依據表1分別計算FFDM與模擬數字化鉬靶在乳腺疾病良、惡性鑒別中的敏感性、特異性和準確性:模擬數字化鉬靶的敏感性、特異性、準確性依次為:64.2%、63.2%、63.7%;而FFDM 的敏感性、特異性、準確性依次為:86.7%、79.4%、82.6%。2者之間差異顯著。

3 討 論

3.1 分析FFDM較CR模擬數字化鉬靶在成像原理和技術方面的優勢對比

FFDM的成像原理及其技術優勢:FFDM是在專用計算機控制下直接讀取平板探測器記錄的影像信息,經過計算機后處理程序,使模擬信號經過采集、模/數轉換后直接進入計算機中進行存儲、分析和保存,所以又稱為直接數字化攝影系統,它實現了實時成像,消除了散射效應,幾乎杜絕了轉換過程中的信息丟失,得到清晰度、對比度、分辨率更高的圖像,另外還縮短了成像時間,降低了曝光劑量,有研究[6]表明,即使是小劑量的放射線也能增加乳腺癌的發病危險,因此減少了X線對人體的輻射損傷。FFDM在本組研究中所拍攝乳腺圖像,281例患者中,所有的圖像均能同時清晰顯示皮膚、皮下組織、乳頭、乳暈和腺體,MLO位能夠將腋下淋巴結、腺體、鈣化等一一顯示,只有2例患者由于腺體過于豐富、乳腺體積過大,腋部組織分兩次拍攝才得以全面顯示,其余均能很全面的顯示需要觀察的信息,避免了拍攝所致漏診的可能性。另外,由于強大的圖像后處理工作站的應用,FFDM能夠清晰顯示乳腺的細微結構和密度的改變,這在致密性乳腺的拍攝中由為重要。在GE公司全數字化鉬靶的專用顯示屏上,通過改變窗寬、窗位、亮度、對比度、圖像反轉、放大或縮小等調節,能夠顯示0.05 mm的微小鈣化[7],這在臨床觸診陰性的患者檢查中有著重要的意義。

CR模擬數字化鉬靶的相關原理及技術應用:CR模擬數字化鉬靶是由乳腺專用IP板代替傳統的屏膠系統,不能消除散射的影響,不能實時成像,成像時間長,圖像信息有一定的丟失,致使圖像質量下降,不能很好的同時顯示各種組織,雖然通過改變一些技術參數,可以優化圖像質量,但這取決于患者乳腺的密度,對于致密性乳腺,特別是年輕女性,腺體密度較高,而皮膚、皮下組織等結構密度相對較低,由于其曝光寬容度較低,即便經過局部的后處理,也不能同時清晰顯示2種密度相差較大的組織。另外對乳腺微細結構特別是微小鈣化灶的顯示明顯不足,只能通過局部改變對比度和清晰度,提高對鈣化的顯示率,達到診斷的目的,然而這只能起到補充的作用,不能從根本上改變對細小鈣化顯示的不足,從而對乳腺早期癌腫、臨床觸診陰性病例極為不利。再者,由于CR拍攝野的局限,腋部結構顯示不夠全面,在淋巴結和副乳的病變診斷方面明顯欠缺。在本組研究中,281例CR攝片圖像中,有35例患者由于各種各樣的原因重新拍攝。27例患者圖像質量達不到甲級片要求,其中以年輕女性為主,平均年齡37歲,圖像質量的欠缺影響了診斷質量,使診斷的準確性有所下降。

3.2 FFDM與模擬數字化鉬靶對乳腺疾病診斷的價值對比

FFDM在乳腺各類疾病診斷中的優點和不足:FFDM由于是直接數字化攝影,在成像過程中損失的信息量少,曝光寬容度高,強大的后處理技術支持等先進性決定了圖像的高清晰度、對比度、包容度,從而在本組經病理證實病例中,對各類疾病的診斷的敏感性都比較高,主要分為以下幾點來說明:FFDM對乳腺結節或腫塊的診斷:在上述經病理證實的121例患者中,有81例發現結節或腫塊影,其中結節/腫塊直徑的平均值約2.8 cm,最小的約3 mm,FFDM能夠清晰顯示腫塊/結節與周圍結構的關系,其中邊緣光滑、密度較高的大約26例,其中2例年齡偏大,超過50歲,且局部邊界稍欠清,不伴血管增粗,皮膚、乳暈增厚改變,X診斷不排除Ca可能,其余結合纖維腺瘤和囊腫的鑒別要點均能正確診斷:①纖維腺瘤多25歲以下,密度和腺體相似或高于腺體,周圍可見暈征,FFDM的高分辨率能夠清晰顯示暈征,為纖維腺瘤的確診提供了依據。②囊腫多發生于分葉型乳腺,密度高/略高于腺體,呈橢圓形,縱軸多與胸壁垂直生長。另外55例中有1例因致密性乳腺腺體重疊,邊界顯示不清,導致診斷困難,所以此時需要結合高頻超聲檢查[8],同時可以鑒別囊性或實性的病變。29例腫塊/結節由于伴周圍長短不一毛刺、有淺/深分葉、密度不均勻、周圍血管改變、皮膚和乳暈改變、乳頭回縮、腋部淋巴結門消失、淋巴結密度高等等征象支持乳腺癌的診斷,另外簇狀、多形性鈣化聚集,其中以泥沙樣鈣化或者小桿狀、小叉狀鈣化或者含有小桿狀、小叉狀鈣化的混合型鈣化為乳腺癌特有的鈣化,且陳正挺等[9]認為,在1 cm2區域內有5個直徑0.5 mm的鈣化灶即可定為簇狀鈣化而提示乳腺癌,因此乳腺癌的診斷準確率得到相應的提高。而斑片狀、粗點狀、圈狀鈣化伴結節影10例中,有研究結果表明,螺旋狀鈣化常提示纖維腺瘤,而乳腺增生鈣化多表現為彌漫散在分布,雙側大致對稱的點彩狀鈣化,通過上述纖維腺瘤的特點以及鈣化的形態表現,能夠較準確的診斷[10-11]。因此在本組研究中,FFDM在結節/腫塊性病變的診斷中的優勢明顯,在診斷中避免了一些技術因素和圖像質量問題導致的誤診。

FFDM對單純鈣化病變的診斷:121例中35例均能見到簇狀分布的鈣化灶,其中9例為單純鈣化灶不伴腫塊/結節影,鈣化形態多樣,呈針尖樣、泥沙樣、叉狀、桿狀或混合存在,鈣化較細,最小可達0.1 mm,據研究表明乳腺癌約50%以上以微小鈣化灶為特征[12],而在所謂“隱形乳腺癌”中,至少有50%～60%是單獨憑借鈣化而作出診斷[13],因此FFDM的技術和后處理等方面的優勢凸顯,能夠發現并清晰顯示微細鈣化從而在隱形乳腺癌及早期乳腺癌的診斷中起著極為重要的作用,在本組研究中9例單純簇狀鈣化,有3例為混合型含叉狀、桿狀鈣化,4例為泥沙樣鈣化,1例僅見桿狀鈣化,1例僅見叉狀鈣化,這9例病理證實均為導管內原位癌,這與術前診斷相符合,提高了患者的生活質量,避免了延誤病情,降低了死亡率。

FFDM對腺體結構扭曲的診斷:單純的結構扭曲可為惡性病變的唯一征象,因此在診斷時需特別謹慎,一方面,需結合周圍組織的改變來幫助診斷,比如說血管的改變,正常人左乳血管較右乳粗,如發現右乳比左乳粗,應警惕,提示短期復查,排除惡性病變。另外有人認為雙乳靜脈直徑比超過1:4,應高度提醒惡性可能。另一方面,應結合年齡、家族史等信息,一般超過50歲的老年患者,局部結構扭曲,兩側乳腺不對稱,應高度重視,短期隨訪進展,排除惡性病變。本組中有3例結構扭曲患者,經過隨訪觀察,術后證實為導管原位癌。

模擬數字化鉬靶對乳腺疾病診斷的局限性:模擬數字化鉬靶也即CR檢查對診斷的局限性主要表現在以下幾個方面:①對細小鈣化的顯示不夠敏感,對鈣化的具體形態分辨率較低,易引起漏診、誤診等;②對乳腺細微結構顯示層次不夠豐富,對病灶的邊緣及病灶與周圍組織的關系顯示欠佳;③在同一張圖片上,不能清晰顯示乳腺的整體結構;④易受曝光條件的影響,曝光不足及曝光過度都得不到滿意的圖像;⑤隨著時間的推移,會導致機器信號衰減,圖像分辨率、對比度均降低,達不到準確診斷的要求。

3.3 FFDM 與模擬數字化鉬靶在乳腺良、惡性鑒別診斷中的價值對比

如前所述,FFDM在新技術的創新、計算機后處理方面的拓展、顯示屏分辨率的更新等方面達到了前所未有的高度,使圖像質量穩定、清晰,操作簡便、快捷,滿足了當今社會高標準嚴要求,相比CR模擬數字化鉬靶,體現在良、惡性鑒別診斷中的主要優勢可以分為如下幾個方面:①對微小鈣化的高敏感性。Fischer[14]報道過FFDM 對簇狀微小鈣化的敏感度為95%,本組病理也證實了其顯示微細鈣化的高敏感性。這對于導管內原位癌及臨床觸診隱形的乳腺癌的診斷有極為重要的意義,減少了漏診,為患者爭取了治療時間,也為保乳手術提供了更為精確的術前定位提高了患者的生活質量,因此FFDM已成為鈣化為主要特征的病變的主要手段之一[15-16];②對小病灶的高敏感性。有學者稱所有不超過1 cm的腫瘤且無淋巴結轉移而位于乳腺的外周象限者為“微小癌”,與原位癌合并在一起,其五年生存率98%。在致密性乳腺中,FFDM的優勢較為明顯,能夠顯示高密度基礎上更高密度的癌腫,稱之為“塊中之塊”,這與錯構瘤的“水中浮島”能夠予以鑒別。特別是影像上腫塊與簇狀鈣化同時表現,其惡性病變率更高[17]。③對鈣化邊緣、形態的清晰顯示有助于良、惡性鑒別診斷。鈣化形態若呈小桿狀、小叉狀及含有小桿狀、小叉狀鈣化的混合型鈣化、泥沙樣、針尖樣鈣化為惡性鈣化的特征性鈣化,而良性鈣化多粗棒狀、螺旋狀、點彩狀、新月形、粗顆粒狀、圈狀、斑片狀。而鈣化密度較淡且邊緣模糊常提示惡性鈣化。④對組織結構顯示的全面性和細微程度能夠為良、惡性鑒別提供更多的診斷信息,從而提高診斷正確率。乳腺癌的好發部位在腺體結構和皮下組織交界的區域,故此區域的微小變化常常是早期乳腺癌唯一的X線征象。所以FFDM的高分辨率不僅提高了良、惡性鑒別的準確性,還為早期診斷、早期發現提供了重要的依據[18]。另外淋巴結、血管的清晰顯示也為良、惡性鑒別提供了診斷依據。對病灶周圍結構與病灶的關系也是個不容忽視的細節,一般良性病灶對周圍病灶是推擠征象,而癌腫多為浸潤性生長。

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