374例住院肺結(jié)核患者診治及管理情況的調(diào)查

王倪 周林 陳磊

(中國疾控中心結(jié)核病預(yù)防控制中心 102206)

374例住院肺結(jié)核患者診治及管理情況的調(diào)查

王倪 周林 陳磊

(中國疾控中心結(jié)核病預(yù)防控制中心 102206)

目的了解肺結(jié)核患者住院期間的診治情況和出院后的管理情況,為探索結(jié)核病?？漆t(yī)院與結(jié)核病防治所的合作模式提供依據(jù)>。方法采取典型調(diào)查的方法選擇2個(gè)省級(jí)結(jié)核病?？漆t(yī)院,收集2007年住院治療的全部肺結(jié)核病患者相關(guān)信息>。結(jié)果374例住院肺結(jié)核患者主要通過X線、臨床癥狀和CT檢查診斷,查痰率低(χ2=17.7,P＜0.05),其中334(89.3%)例使用了二線抗結(jié)核藥,出院后僅有30(80%)例患者被轉(zhuǎn)診到結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)>。結(jié)論肺結(jié)核患者住院期間診療不規(guī)范,出院后未得到系統(tǒng)的管理,政府應(yīng)加大對(duì)醫(yī)院的經(jīng)費(fèi)投入,建立結(jié)核病?？漆t(yī)院和當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病防治所的合作機(jī)制,實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。

結(jié)核,肺/診斷;結(jié)核,肺/治療;出院后醫(yī)療

結(jié)核病控制策略中的關(guān)鍵措施是控制傳染源,發(fā)現(xiàn)和治愈肺結(jié)核患者是結(jié)核病防治工作的核心。結(jié)核病患者的治療,以不住院化療為主,實(shí)施有效的治療管理是化療成敗的關(guān)鍵,治療管理不規(guī)范和患者對(duì)治療的依從性不良是我國耐藥結(jié)核病產(chǎn)生的主要原因[1]。結(jié)核病專科醫(yī)院是結(jié)核病防治服務(wù)體系中的重要組成部分,在診斷和治療疑難、危急重癥、合并癥、耐藥結(jié)核患者中發(fā)揮了重要的作用。

2000年流調(diào)結(jié)果顯示在非結(jié)防機(jī)構(gòu)治療的患者中,79%存在間斷治療和中斷治療的情況[2],因此了解住院患者在結(jié)核病?？漆t(yī)院中的診治情況和出院后的管理情況,調(diào)查結(jié)核病?？漆t(yī)院在結(jié)核病防治工作中的困難,將有助于探索結(jié)核病專科醫(yī)院與當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病防治所新的合作模式,從而提高患者的發(fā)現(xiàn)率和治愈率,降低耐藥的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 資料來源 查閱患者的住院病歷、門診病歷(或記錄),并對(duì)留有聯(lián)系方式的患者進(jìn)行現(xiàn)場電話回訪。收集在結(jié)核病專科醫(yī)院住院治療的肺結(jié)核患者的相關(guān)信息,包括患者基本情況、診斷方法、治療用藥、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、出院轉(zhuǎn)歸與隨訪等。

1.2 調(diào)查方法 采取典型調(diào)查的方法選擇2個(gè)省級(jí)結(jié)核病?？漆t(yī)院,收集2007年住院治療的全部肺結(jié)核病患者相關(guān)信息,同時(shí)對(duì)結(jié)核病?？漆t(yī)院和當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病防治所相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)生進(jìn)行個(gè)人或小組訪談。

1.3 分析方法 使用EXCEL表格進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入并建立數(shù)據(jù)庫。使用SPSS11.5軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,采用χ2檢驗(yàn)對(duì)不同分組情況進(jìn)行比較。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 共有374例在結(jié)核病?？漆t(yī)院住院治療的肺結(jié)核病患者納入本研究。

其中男性228例,占61.0%,女性 146例,占39.0%。入選病例最小年齡3歲,最大年齡88歲,平均年齡42.7±19.2歲,其中＜65年齡組307例,占82.1%,65～年齡組67例,占17.9%。

入選病例中有合并癥的188例,占50.3%,無合并癥的186例,占49.7%。首次因結(jié)核病就診的287例,占76.7%,非首次就診的87例,占23.3%。

2.2 患者的診斷方法 X線檢查結(jié)果、臨床癥狀和CT檢查結(jié)果為肺結(jié)核患者主要的診斷方法。374例患者中290例有X線的檢查結(jié)果作為診斷方法,占77.5%,其后依次為臨床癥狀274例(73.3%)、CT 150例(40.1%)、痰涂片96例(25.7%)、痰培養(yǎng)45例(12.0%)和病理檢查3例(0.8%),其中CT與痰涂片檢查間存在差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=17.7,P＜0.05)。在96例有痰涂片結(jié)果作為診斷依據(jù)的患者中26例同時(shí)有痰培養(yǎng)的結(jié)果。

2.3 患者治療情況 所有入選病例中僅有1例是按照全國標(biāo)準(zhǔn)化療方案進(jìn)行治療的,未按照標(biāo)準(zhǔn)化療方案治療的患者中334例使用了二線抗結(jié)核藥品 ,占89.3%。

患者平均住院時(shí)間為(44.5±27.9)d,住院總費(fèi)用中位數(shù)為6 524元,最低為217元,最高為39 800元,其中藥費(fèi)的中位數(shù)為2 285.1元,最低為53.6元,最高為24 280元。

347例患者于出院時(shí)癥狀好轉(zhuǎn),占92.8%,其中26例患者痰菌陰轉(zhuǎn),占7.5%,病程進(jìn)展、死亡和其他類型的出院轉(zhuǎn)歸合計(jì)25例,占6.7%(表1)。

2.4 患者出院后管理情況 根據(jù)患者出院醫(yī)囑,192例患者被要求出院后繼續(xù)回醫(yī)院門診復(fù)診,占51.3%,30例患者被轉(zhuǎn)往當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病防治機(jī)構(gòu),占8.0%,其他152例患者既未被要求門診復(fù)診也未被轉(zhuǎn)到當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病防治機(jī)構(gòu),占40.6%。

192例被要求出院后繼續(xù)回門診復(fù)診的患者中有96例患者留有聯(lián)系方式,對(duì)這些患者進(jìn)行電話回訪中70例應(yīng)答,應(yīng)答率為72.9%,其中回醫(yī)院門診復(fù)查過的患者有59例,占84.3%,未復(fù)查過的患者11例,占15.7%。70例患者中有26例完成了療程但療程末未進(jìn)行痰涂片檢查,同時(shí)有26例自行停藥,均占37.1%(表2)。

3 討論

3.1 結(jié)核病專科醫(yī)院對(duì)肺結(jié)核患者的診治不規(guī)范調(diào)查結(jié)果顯示?？漆t(yī)院存在過度依賴X線檢查、臨床癥狀和CT檢查進(jìn)行結(jié)核病診斷的情況,且查痰率低,2家醫(yī)院盡管都可以開展痰培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn),但由于費(fèi)用高,只有少數(shù)患者使用,實(shí)際工作中也很少利用二線抗結(jié)核藥物的藥敏試驗(yàn),指導(dǎo)醫(yī)生合理用藥。

在醫(yī)院收治的患者中,49.7%無合并癥,提示有部分患者可能并不需要住院治療,平均6 524元的住院總費(fèi)將可能給部分患者帶來較重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在醫(yī)院治療期間多數(shù)患者沒有按照全國標(biāo)準(zhǔn)化療方案進(jìn)行治療,同時(shí)二線抗結(jié)核藥品使用率高,這與同類研究[3]的結(jié)果相同。

表1 患者出院轉(zhuǎn)歸情況

表2 患者出院后治療情況

結(jié)核病?？漆t(yī)院大多成立于20世紀(jì)50年代,位置偏遠(yuǎn),病種單一,患者來源有限,同時(shí)結(jié)核病?？漆t(yī)院屬于差額事業(yè)單位,政府財(cái)政只投入部分資金,醫(yī)院的設(shè)備更新,離退休人員和在職人員的部分工資,都要通過臨床收入加以補(bǔ)充,由于缺乏結(jié)核病防治的專項(xiàng)經(jīng)費(fèi),醫(yī)院承擔(dān)的部分公共衛(wèi)生職能執(zhí)行不到位。另外,由于結(jié)核病?？漆t(yī)院的福利待遇差,人才流失嚴(yán)重,導(dǎo)致醫(yī)院的發(fā)展后勁不足。

3.2 出院后的患者未得到規(guī)范化的管理 調(diào)查結(jié)果顯示,雖然92.8%的患者在出院時(shí)癥狀好轉(zhuǎn),但患者出院后僅有8%被轉(zhuǎn)到結(jié)核病防治所治療管理,由于不能對(duì)出院患者進(jìn)行系統(tǒng)的管理,患者多為自服藥,中斷治療、中止治療現(xiàn)象嚴(yán)重,本研究結(jié)果顯示在被要求出院后回門診復(fù)診的患者中,37.1%于出院后自行停藥,另有37.1%雖然完成療程但療程末沒有進(jìn)行痰涂片檢查,無法得知是否治愈,這與張繼興等[4]研究結(jié)果相似。

盡管衛(wèi)生部辦公廳于2005年下發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)結(jié)核病專科醫(yī)院結(jié)核病防治工作的通知》,對(duì)專科醫(yī)院結(jié)核病疫情報(bào)告,患者登記,轉(zhuǎn)診和治療管理都做了明確的規(guī)定,但由于?？漆t(yī)院屬于醫(yī)政部門管理,而結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)由疾控部門管理,造成2個(gè)機(jī)構(gòu)在結(jié)核病防治工作中的聯(lián)系和協(xié)作不暢,未能充分發(fā)揮彼此的優(yōu)勢(shì),實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。

3.3 建立結(jié)核病專科醫(yī)院與結(jié)核病防治所的合作模式 結(jié)核病專科醫(yī)院是國家結(jié)核病防治工作體系中的重要組成,政府應(yīng)增加對(duì)醫(yī)院的經(jīng)費(fèi)投入,建立結(jié)核病?？漆t(yī)院和當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病防治所的合作機(jī)制,同時(shí)明確醫(yī)院在結(jié)核病防治工作中的職責(zé)和考核管理要求。

結(jié)核病?？漆t(yī)院要保證就診患者的及時(shí)正確診斷以及住院期間的規(guī)范化治療,對(duì)于出院患者依據(jù)不同情況,要加強(qiáng)與當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病防治機(jī)構(gòu)的溝通聯(lián)系,將患者轉(zhuǎn)診到當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病防治機(jī)構(gòu)進(jìn)行后續(xù)的治療管理或要求疾控機(jī)構(gòu)督促患者定期來醫(yī)院復(fù)查取藥,保證患者規(guī)則、按時(shí)服藥,完成規(guī)定的療程,防止耐藥患者的產(chǎn)生。有實(shí)踐表明[5],在結(jié)核病?？漆t(yī)院建立并完善結(jié)核病患者信息登記和轉(zhuǎn)診和統(tǒng)計(jì)報(bào)告制度,是可行和有效的。

上級(jí)或同級(jí)的結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)要定期開展對(duì)?？漆t(yī)院業(yè)務(wù)人員現(xiàn)代結(jié)核病控制策略和技術(shù)規(guī)范的培訓(xùn),使專業(yè)技術(shù)人員了解和掌握國家在結(jié)核病防治方面制定的規(guī)劃、工作指南和有關(guān)的技術(shù)規(guī)范等最新進(jìn)展。?？漆t(yī)院可對(duì)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)有關(guān)工作人員開展肺結(jié)核診斷治療、疑難重癥患者的診斷和鑒別診斷、不良反應(yīng)的處理等方面的培訓(xùn),提高結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)人員的診療水平,實(shí)現(xiàn)2個(gè)機(jī)構(gòu)間的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。

3.4 研究中的不足 本研究僅來自個(gè)別結(jié)核病?？漆t(yī)院,可能存在一定的片面性。患者相關(guān)信息的收集采用查閱病歷的方法,病歷中部分內(nèi)容缺失且無法考證補(bǔ)充,另外由于患者未留真實(shí)聯(lián)系方式或原聯(lián)系方式已經(jīng)變更,使得電話回訪率和應(yīng)答率均較低,這些都影響了調(diào)查的結(jié)果。

[1]中國人民共和國衛(wèi)生部主編.全國結(jié)核病耐藥基線調(diào)查報(bào)告(2007—2008年)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2010,3.

[2]全國結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查技術(shù)指導(dǎo)組.第四次全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報(bào)告[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2002,25(1)：3-7.

[3]衛(wèi)平,梁瞞保,程冬梅.2006年太原市某結(jié)核病?？漆t(yī)院住院肺結(jié)核患者診斷與治療情況調(diào)查[J].預(yù)防醫(yī)學(xué)論壇,2009,15(6)：497.

[4]張繼興,吳浩,安向東,等.對(duì)150例住院肺結(jié)核病人登記、報(bào)告和治療轉(zhuǎn)歸情況的調(diào)查分析[J].海峽預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志,2009,15(2)：17.

[5]單淑香,陶武威,郝金柱,等.結(jié)核病?？漆t(yī)院實(shí)施結(jié)核病人信息登記、轉(zhuǎn)診及專報(bào)工作制度的探索[J].中國防癆雜志,2007,29(1)：61-63.

Typical Survey on TB diagnosis,treatment and management in two TB hospital

Wang Ni,Zhou Lin,Chen Lei
China CDC,beijing102206,China

ObjectiveAim the result of the survey on TB diagnosis,treatment and management in TB hospital will helped to develop strategies on collaboration mechanism between TB hospitals and TB institutions.MethodsUsing typical survey method,selected two provincial TB hospitals,looked up all the case history in 2007.ResultsX-ray,clinical symptom and CT were the main diagnostic criteria,the rate of sputum examination is very low(χ2=17.7,P ＜0.05),Out of 374 cases,334(89.3%)cases were prescribed second line anti-TB drugs,After hospital discharge only 30(8.0%)cases were transferred to the TB dispensary.ConclusionThe diagnosis,treatment and management lack of standardization,and there is need more input from the Gov.to establish the collaboration mechanism between TB hospitals and TB institutions.

tuberculosis,pulmonary/diagnosis;tuberculosis,pulonary/therapy;aftercase

Wang Ni(wangni@chinatb.org)

王倪(wangni@chinatb.org)

2010-07-02)

(本文編輯：張曉進(jìn))