SF-36量表在MDR-TB患者生命質量評估中的應用

張明 婁培安 劉林 陳培培 張亞 劉杰 李軍政

(1.江蘇省邳州市疾病預防控制中心 邳州 221300;2.江蘇省徐州市疾病預防控制中心 徐州 221005)

SF-36量表在MDR-TB患者生命質量評估中的應用

張明1婁培安2劉林1陳培培2張亞1劉杰1李軍政1

(1.江蘇省邳州市疾病預防控制中心 邳州 221300;2.江蘇省徐州市疾病預防控制中心 徐州 221005)

目的評價SF-36量表在耐多藥肺結核(MDR-TB,同時耐利福平和異煙肼)患者中的適用性,并分析相關因素對生存質量的影響>。方法用SF-36量表對100例MDR-TB患者和200名健康志愿者進行生命質量測評,評價量表的信度和效度。對完成療程100例患者治療前、治療3個月及治療1年的生命質量總評分及各維度得分進行配對t檢驗、多元方差分析評價療效。對生命質量的影響因素進行單因素分析和多因素逐步回歸分析>。結果SF-36量表分半信度0.96,各維度及總表的Cronbach's а系數均大于0.7。MDR-TB患者的生命質量總分及8個維度得分與正常對照組相比差異有統計學意義(P＜0.05);治療3個月或治療1年的生命質量總分及8個維度的得分明顯高于治療前且差異有統計學意義(P＜0.05);治療1年后的總分及 PF、PR、GH 、VT、SF、ER、MH7個維度較對照組低并差異有統計學意義(P＜0.05)。影響MDR-TB患者生命質量的主要因素是：文化程度、耐藥數目、不規則治療、Hb降低>。結論SF-36量表適于在MDR-TB患者中運用.MDR-TB患者的生命質量均顯著降低,治療后生命質量明顯提高,但治療1年后仍不能恢復正常。影響MDRTB患者生命質量的主要因素是：文化程度、耐藥數目、不規則治療、Hb降低。

結核,肺;結核、抗多種藥物性;生活質量;健康狀況指標;心理測定學

SF-36量表以其簡單和容易理解,已廣泛用于一般人群、各種癌癥、慢性疾病人群和傳染病患者生命質量測評[1-4]。其應用于結核病患者的生命質量評價顯示有較好的信度和效度[5-6]。耐多藥肺結核(MDR-TB)是一類危害大、療程長、費用高的慢性傳染性疾病。對于MDR-TB患者治療后療效評價,目前已有許多文獻報道,而以生命質量作為評價指標者,國內報道罕見[7]。本研究采用病例對照研究方法,評價MDR-TB患者健康狀況,分析其生命質量的影響因素,為改善MDR-TB患者的生命質量提供理論依據。

1 對象與方法

1.1 對象 邳州市結核病防治所2006年1月—2007年12月就診的MDR-TB病人100例,完成療程100例(其中初治3例,復治97例;男85例,女15例)。2007年全市登記治管1 047例活動性肺結核病人,其中新涂陽527例,復治涂陽106例。治愈629例,完成療程404例。

1.2 方法

1.2.1 病例納入標準 所有病例經結核菌培養陽性且藥敏提示至少耐異煙肼(H)、利福平(R),均符合耐多藥的診斷標準。治療方案符合WHO的耐藥性結核病處理指南[8]。同時排除伴發其他嚴重疾患者。

1.2.2 對照組 選取與病例性別相同、年齡±3歲,居住地配比的健康者200人作為對照組。

1.2.3 生命質量測量方法 用SF-36量表進行調查。該量表包含8個維度：軀體機能(PF);軀體角色功能(RP);總體健康(GH);精力(VT);社會功能(SF);情緒角色功能(RE);心理健康(MH);軀體疼痛(BP)。每個維度含2～10個問題,共36題,其中軀體角色功能和情緒角色功能的問題僅回答“是”或“否”,其他問題的回答分4～5個等級,每個問題根據其代表的功能損害的嚴重程度,賦予相應的權重,并將各維度得分轉換成百分制。調查方法是在調查員的協助下分別在治療前、治療3個月、治療1年時自評。研究者逐條檢查,確認資料合格。

1.3 評價指標 信度評價采用分半信度和Cronbach's а系數.先將量表8個維度按照平均得分高低排序,然后按奇偶數分為兩部分,再計算分半信度系數。評價效度采用結構效度,因子分析法提取共同因子(特征值＞1),觀察各條目在所提取的各因子中的因子負荷是否符合量表的結構設計;同時考慮理論假設：量表測量的8個維度分別代表生理和心理健康的相關方面,檢查維度間相關以驗證這一假設。

1.4 統計學處理 使用EPIdata3.0軟件建立數據庫,由雙人分別錄入數據后,進行一致性比較,并修改錯誤錄入數據,采用SPSS13.0進行統計分析。各維度的統計描述用均數、標準差;2組間比較、治療前、治療3個月、治療1年之間療效比較均采用配對t檢驗。對生命質量的影響因素進行單因素分析和多因素logistic回歸分析。P＜0.05有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 患者的年齡為22～76歲,平均58.57±9.31歲,男性85例,女性15例。

2.2 信度檢驗 SF-36量表分半信度0.96。8個維度(PF 、RP、BP、GH 、VT 、SF、RE、MH)、和總表的 Cronbach's а 系數分別為 0.92、0.94、0.91、0.89、0.74、0.85、0.78、0.90、0.84。整個量表有較好的信度。

2.3 效度檢驗 35個條目共產生8個公因子,解釋了88.95%的總體方差,公因子所支配的條目除MH和SF外基本吻合了理論模型.再對量表8個維度進行因子分析,產生2個公因子,分別解釋了66.6%和16.6%的總體方差。

2.4 MDR-TB患者治療前生命質量測量值與正常對照組的比較見表1 治療前MDR-TB患者的SF-36總的得分(Sf-sum)及8個維度得分與正常人群比較差異有統計學意義(t值分別為9.99、14.46、7.61 、14.58 、9.34 、19.43 、11.25 、12.26 、18.37,P 均＜0.05)。

表1 治療前病例組與對照組的比較

表2 100例治療前、治療3個月、治療1年、對照組總分及各維度得分

表3 100例治療前、治療3個月、治療1年后的總分及各維度得分的多元方差分析結果

表4 治療1年后的總分及各維度得分與對照組的t檢驗結果

表5 MDR-TB患者生命質量影響因素多因素逐步回歸分析結果

2.5 治療前、治療3個月、治療1年和對照組的評分及各維度比較 本研究入選的病例100例,完成療程100例。治療前、治療1個月、治療1年后總評分、各維度得分以及與之配對的200位健康志愿者的總評分及各維度得分情況見表2。

治療3個月、1年的總評分明顯高于治療前,治療3個月后除BP維度外,其余各維度和治療1年后的各維度得分均明顯高于治療前,且隨治療時間延長逐漸增高,治療3個月或1年的總評分及各維度(除治療3個月的BP維度外)的得分與治療前相比差異有統計學意義(P＜0.05);治療3月與治療1年的總分相比差異有統計學意義(P＜0.05);治療1年的各個維度評分與治療3月比較均升高且差異有統計學意義(表3)。

治療1年后的總分及各維度得分與對照組的得分經過t檢驗顯示：除BP維度(P＞0.05)外,治療1年后的總分及其他7個維度評分較對照組低并差異有統計學意義(P均＜0.05)(表4)。

2.6 MDR-TB患者生命質量的影響因素分析 以SF-36總評分作為因變量,對可能影響MDR-TB患者生命質量的各項因素(文化程度、病情嚴重度、耐藥的數目、心肺功能的檢查、白細胞計數、肝腎功能等)進行單因素分析,經F檢驗,在P=0.10水平,篩選出文化程度、醫療保障、家庭人均月收入、發病前吸煙、首診醫院、既往治療史、耐藥數目、Hb降低8個因素。

對以上具有顯著性意義的因素經多因素逐步回歸分析,在 P=0.1水平,篩選出影響MDR-TB患者生命質量的主要因素是：文化程度、家庭人均月收入、耐藥數目、規律治療、Hb降低(表 5)。結果表明：文化程度低、人均月收入低、耐藥數目多、既往不規律治療、Hb降低者生命質量越低。

3 討論

隨著人們的健康觀念及醫學模式的改變,現代醫學不僅關心生存率、生存時間,更注重患者的生命質量。MDR-TB的流行已引起了全球廣大醫學科學工作者的重視和關心,在MDR-TB的防治中,已經進行了大量的流行病學和臨床方面的積極探索,然而對結核病尤其是MDR-TB社會醫學研究工作開展極少。有研究顯示SF-36量表用于測量結核病人生命質量是適宜的[9],但MDR-TB患者的病情不同于一般的結核病患者,因此,有必要進一步研究SF-36量表在測量MDR-TB患者生命質量中的適用性。

本研究顯示,SF-36量表在MDR-TB患者中的分半信度令人滿意。所有維度和總表的Cronbach's а系數均達到 0.7的最低要求,且總表＞0.90,說明量表在MDR-TB患者中的穩定性較好。

結構效度是反映量表效度的有效指標。因子分析的結果與理論模型總體上較為接近,但MH和SF維度與生理和心理因子的相關出現倒置,這可能是由于肺結核長期遷延不愈,患者怕影響其在公共場合形象,進而影響了患者精神健康和社會交往,這正好反映了患者生命質量的實際情況。

研究顯示MDR-TB患者在治療前與對照組比較,MDR-TB患者的SF-36總評分及8個維度評分均顯著降低,說明MDR-TB患者生命質量普遍降低。其中軀體角色功能和情緒角色功能評分最低,由于MDR-TB患者一般病程較長,治愈率低、病死率高、醫療費用高,容易使患者產生多種疑慮和擔心。而焦慮緊張進而引發多種不良反應,影響到治療效果,增加了并發癥的發生。因此,在進行藥物治療的同時應積極進行心理干預和增加社會支持力度,消除焦慮情緒,增強自信和自尊,改善患者的負性知識,進而提高療效,改善患者的生命質量[10-11]。

分析比較MDR-TB患者治療前、治療3個月、1年的生命質量總分及8個維度得分,除了BP維度外,治療后的生命質量總評分一次比一次增高,且7個維度得分與治療前相比較差異有統計學意義(P＜0.01),表明治療不僅可以改善患者的臨床癥狀,還能改善患者的社會功能、心理狀況,顯著提高患者的生命質量[7]。

嚴格按照WHO推薦的MDR-TB治療方案,實施直接面視下的服藥,強化期(前3個月)的治療,不僅可以改善患者臨床癥狀,提高痰菌陰轉率,還可以明顯地改善患者軀體功能和精神狀態。而鞏固期(第4～12個月)的治療使患者的總體健康狀態、精力恢復、心理狀態等等到了進一步的恢復。雖然經過1年治療后,患者的生命質量有了顯著的改善,但并未達到正常者的水平,這是由于MDR-TB患者的治療一般都在18個月以上;隨著DOTS-Plus治療策略[12]和心理綜合干預療法[10]的實施,MDR-TB患者的生命質量改善的進程,必將大大的縮短。

對MDR-TB患者生命質量的影響因素進行分析,結果表明文化程度、人均月收入、耐藥數目、不規律治療、Hb降低是影響MDR-TB患者生命質量的主要因素,這與已有的報道略有不同[7],文化程度低、人均月收入少、耐藥數目多、不規律治療、Hb降低者生命質量越低。文化程度決定了人們的健康需求,由于結核病治療時間相對較長,文化程度低者,認識不到癥狀消失或痰菌轉陰后治療的重要性,繼續治療順從性差、影響了最終的療效,導致生命質量降低。MDR-TB用藥,多屬二線藥,不屬與國家免費范圍,價格相對較貴,加之治療時間長,貧困家庭往往難以承受,造成中斷或不規則治療,治療效果差,從而影響了生命質量。耐藥種類越多,治療效果越差,其生命質量越低。Hb數量是機體營養狀態的一個指標,Hb降低的患者機體營養狀態較差,往往難以耐受一些抗結核藥物的治療,使其療效降低,從而影響其生命質量。因此在結核病防治工作中,結防醫生在發現MDR-TB患者后,先根據患者以前的治療史和該地區較為常見的耐藥類型以及患者身體、經濟狀況,先給患者以經驗性或標準化治療方案進行治療。在有藥敏試驗結果后,就要按照患者的具體耐藥情況給予個體化的治療。并嚴格執行DOTS策略,培養村醫或家庭督導員,及時督導患者按時服藥,防止耐多藥發生,以提高療效、改善MDR-TB患者生命質量。

SF-36在本次MDR-TB患者應用中,具有可接受的信度和效度,不失為測定MDR-TB患者生命質量的一個好的選擇。作為普適性量表,使用SF-36還有利于不同文化背景或不同特征人群比較。但SF-36也沒有直接涉及到影響MDR-TB患者生命質量的一些特異性因素,如睡眠、食欲、性欲等,如果將SF-36與一些反映特異性因素的模塊或量表聯合使用的話,將能更有針對性的測定MDR-TB患者生命質量。

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Assessment on quality of life in MDR-TB patients using SF-36 scales

Zhang Ming1,Lou Peian2,Liu Lin1,Chen Peipei2,Zhang Ya1,Liu Jie1,LiJunzheng1
(1.Pizhou Center for Disease Control and Prevention,Pizhou221300,China.2.Xuzhou Center for Disease Control and Prevention,Xuzhou221005,China.)

ObjectiveTo evaluate the applicability of the SF-36 scales in measuring the quality of life of patients with multi-drug resistant pulmonary tuberculosis(MDR-TB),to analyze the factors affecting the quality of patient's life.MethodsSF-36 instrument was used to measure and evaluate the quality of life of 100 MDR-TB patients and 200 healthy people.The reliability and validity of SF-36 were evaluated.Overall value and value of each domain before treatment,3 month and 1 year after treatment start were measured for 100 patients.Treatment effect was evaluated by paired t test and analysis of variance.Simple and multiple stepwise regression analysis were made to evaluate factors affecting the quality of life.ResultsThe split-half reliability of scales was 0.96,Overall Cronbach's а coefficients and coefficients in each domain were all larger than 0.7.There were significant differences for the overall scores of quality of life and scores in eight domains between the MDR-TB patients and the normal people(P＜0.05);overall scores of quality of life and eight domains in 3 months or 1 year after treatment start were significantly higher than before treatment(P＜0.05).After patient completed 1 year treatment,the scores of overall quality of life and in PF 、PR 、GH 、VT 、SF 、ER 、MH's domains were lower than control groups(P ＜0.05).The main factors affecting the quality of life of MDR-TB patients were cultural level,kinds of drug resistant,irregular treatment and reduction of white blood cell counts.ConclusionThe SF-36 scales is applicable for measuring the quality of life of MDR-TB patients.The quality of life of MDR-TB patients decreased greatly,and increased significantly after treatment,but still could not recover to normal after 1 year therapy.T he main factors affecting the quality of life of MDR-TB patients were cultural level,kinds of drug resistant,irregular treatment and reduction of white blood cell counts.

tuberculosis,pulmonary;tuberculosis,multidrug-resistant;quality of life;health status indicators;psychometrics

Zhang Ming(zm9699@163.com)

張明(zm9699@163.com)

2007—2008年度江蘇省衛生廳預防醫學科研課題(Y200714)

2010-07-26)

(本文編輯：范永德)