軟硅膠管在淚小管斷裂吻合術中的臨床應用

彭 濤 鄧德勇 謝美娜

眼瞼內眥部的裂傷是臨床上常見的眼外傷，常合并有淚小管的斷裂〔1〕，其中以下淚小管斷裂最為常見〔2〕，淚小管斷裂的患者，需要及時行淚小管斷裂吻合術治療，否則易導致患者終身溢淚〔3〕。而術中淚小管支撐物的選擇及留置方式可以影響手術的效果。我院收治的下淚小管斷裂患者，選擇了留置軟硅膠管，取得了良好的療效，現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

觀察病例均來自2005年3月～2008年5月就診于我院眼科的病人。共45例（45眼），均為下淚小管斷裂。自受傷至就診最短時間0.5小時，最長28小時，平均8小時；年齡最大者72歲，最小者8歲，平均 45歲；男 32例（32眼），女 13例（13 眼）；右側24眼，左21眼。

1.2 手術方法

1.2.1 麻醉方式：除3例14歲以下患者采用基礎麻醉+眶下神經及滑車神經阻滯麻醉外，其余患者均行眶下神經+滑車神經阻滯麻醉。術前所有患者傷側鼻腔先以1%麻黃素及2%丁卡因噴鼻。

1.2.2 手術方式：顯微鏡下尋找鼻側淚小管斷端，找到斷端后，從術眼上淚小點行淚道探通，擴張上淚小點，將帶有記憶引導針芯的引導針（張敬先教授提供，圖1）按上淚小點→上淚小管→淚總管→淚囊→鼻淚管順序插入鼻腔，將引導針芯自引導針送入鼻腔，部分患者針芯可自動穿出鼻前庭，對于部分不能自行穿出鼻前庭者，可用“？”形鉤自鼻腔鉤出針芯，4#線放入針芯之間，絲線上涂氧氟沙星眼膏，回抽針芯及引導針并將線隨引導針按相反順序從鼻腔拉出到上淚小點，同法擴張下淚小點，按下淚小點→下淚小管→顳側斷端→鼻側斷端→淚總管→淚囊→鼻淚管順序插入鼻腔，將絲線從鼻腔拉出到下淚小點，將下淚小管之絲線鼻腔端和硅膠管結扎，硅膠管涂眼膏，逆淚道從鼻腔拉出至下淚小點，剪斷絲線，將上淚小點絲線和硅膠管結扎，硅膠管涂眼膏，抽上淚小管鼻腔端留置絲線，將硅膠管從上淚小點拖出至鼻腔，6-0薇橋線于下淚小管斷端管壁留置三針，稍抽緊硅膠管，降低斷裂淚小管周邊軟組織張力，結扎留置縫線，6-0薇橋線間斷縫合皮下組織及皮膚，硅膠管鼻腔端打結，保留長度以不露出鼻翼為宜。

1.3 術后處理

硅膠管留置3個月，全身給予抗生素3天預防感染，成人給予地塞米松10mg/天，兒童給予地塞米松2.5～5mg/天，共3天，術眼給予妥布霉素地塞米松滴眼液點眼，傷眼側鼻腔給予麻黃素噴鼻，術后1周開始行淚道沖洗，1次/周，共4次，然后1次/半月，共4次，淚道沖洗時均活動留置軟硅膠管。拔管后行淚道沖洗，1次/周，共4次。拔管第1周給予妥布霉素地塞米松滴眼液（4次/天）點眼。

1.4 療效標準

治愈：拔管后無溢淚，淚道沖洗通暢；好轉：拔管后少量溢淚，淚道沖洗通而不暢；未愈：拔管后溢淚，淚道沖洗不暢。

2 結果

所有患者均隨訪半年至2年，其中43例治愈，1例好轉，1例未愈。所有患者均無眼瞼內外翻，無明顯淚點豁裂，無留置導管脫落。

3 討論

淚小管（特別是下淚小管）斷裂需要及時行斷端吻合術治療，淚小管支撐物的選擇及留置方式對患者治愈率有重要的影響。硅膠管是目前術中用來支撐吻合口、防止其粘連阻塞的理想材料〔4〕。一般的做法是選擇硬麻導管，將硬麻導管的一端插入受傷的淚小管中，另一端從淚點引出，固定在鼻根部周圍的皮膚上〔5〕。硬麻導管的缺點是：①由于導管較硬，彈性較大，隨時間延長，長期壓迫淚點而發生豁裂，下淚點及其近端撕裂的并發癥增多〔6〕；②由于硬麻導管固定點離淚點較遠，導管的外露部分較多，影響患者容貌，年輕患者無法接受，難以維持3個月；③淚小管中的硬麻導管活動度大，容易不慎被手或眼鏡拉掉，或自行脫出，有時無法再插入，使吻合口粘連，手術失敗；④由于導管向眼外引出固定的位置在淚點前上方，容易使淚點（特別是下淚點）被導管牽引向外上方翻出，術后3個月拔除導管，疤痕重建已完成，淚點不能完全回復到生理位置而外翻，即使淚小管沖洗通暢，很多患者仍然訴溢淚〔7〕。我們目前使用的線形無菌淚道引流管，其優點如下：①質軟，可以完全順應淚道生理，依弧度放置，使淚點緊貼淚湖，維持了淚點的生理位置，使其在術后發揮正常的作用，避免了淚點豁裂及內外翻。②直徑適中：淚小管內徑約0.3~0.5mm，可擴大至1.5mm，我們使用的硅膠管外徑為0.65mm，直徑較淚小管直徑稍大，可以起到支撐作用，拔出硅膠管后不會導致淚小管狹窄。因為上述優點，基本可以避免前述硬麻導管的缺點。

淚小管支撐物的固定也是一個影響手術效果的重要因素。常規的有如硬麻導管的膠布固定，淚阜的縫合固定〔8〕等，影響患者外觀，且均容易脫落，影響患者工作及生活，年輕患者無法接受長期固定，同時常規固定方法均無法活動留置導管。我們在術中將軟硅膠管固定在鼻腔，僅上下淚小點之間有約3.0mm硅膠管暴露在外，因硅膠管為白色，基本不影響患者容貌（圖2），患者術后在眼瞼傷口愈合后可自由活動，不影響患者生活和工作。同時因為硅膠管環形閉合，導管可以自由活動，不必擔心硅膠管滑脫，我們在行淚道沖洗時可以活動導管，降低淚小管吻合處疤痕的增生。我們術后全身及局部使用皮質類固醇，減少了炎癥反應，抑制成纖維細胞增生，減少膠原纖維和疤痕形成，亦是提高手術成功率一個方面。

我們的體會，該手術需注意以下幾點：①如何將引導針芯順利從鼻淚管引出至鼻前庭。我們目前使用的引導針為中空，前端后約5mm有一開口，記憶針芯可從開口穿出，引導針芯在穿出探針后其前端自動變為鉤形。在行淚道探通后將導絲經探針開口送出，針芯可自動出鼻前庭。引導針芯為雙股，在出鼻前庭后可以將絲線穿入導絲之間，順利將絲線從鼻腔經淚道引出到上或下淚點。在該過程中，對于一些有解剖異常的患者，如鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大者〔9〕，導絲很難自行出鼻前庭，導致手術時間延長，增加病人痛苦。我們在術前給予傷眼側鼻腔噴麻黃素及丁卡因，麻黃素可以收縮鼻腔，利于引導針芯順利出鼻前庭，同時給予丁卡因麻醉鼻腔，減輕患者痛苦。對于仍無法自行出鼻腔的患者，術中可調整引導針開口方向，改變記憶導絲出探針后的方向，同時配合使用“？”鉤進入鼻腔，均可順利將引導針芯引出鼻前庭。我們經過調整，有42例針芯順利自動出鼻前庭，3例鼻中隔嚴重偏曲者及1例下鼻甲肥大者，針芯無法自動出鼻前庭，使用“？”鉤鉤出記憶針芯。2.鼻側淚小管斷端的尋找，我們一般選擇在顯微鏡下直視尋找斷端〔10〕，根據淚小管的解剖仔細尋找，對于難找的淚小管，可選擇上淚小管注入空氣、消毒牛奶、亞甲蘭或黏彈劑等〔11-13〕，均能順利找到。

總之，在淚小管斷裂吻合術中，使用軟硅膠管可以避免硬麻導管引起的諸多并發癥，同時不影響患者容貌，值得臨床同道使用。

圖1 A為引導針，B為記憶引導針芯，C為插入引導針芯引導針。圖2箭頭指示處為外露的硅膠管。

1 Naik MN，Kelapure A，Rath S，et al.Management of canalicular lacerations：epidemiologica1 aspects and experience with mini-monoka monocanalicular stent[J].Am J Ophthalmol，2008，145（2）：375-380.

2 Emekli U，Tumerdem B，Aydin A，et a1.Emergency repair of lacrimal canaliculus[J].Eur J Plast Surg，2003，26（11）：346-349.

3 Lachmund U，Ammann D，Forrer A，et a1.Balloon dilatation of the canaliculus communis for chronic epiphora[J].Ophtha-lmology，2005，102（4）：369-374.

4 Conlon MR，Smith KD，Cadera W.An animal model studying reconstruction techniques and his-topathological changes in repair of canalicular lacerations[J].Can J Ophthalmol.1994，29（1）：3-8.

5 邱明忠.淚小管吻合術46例臨床總結[J].眼外傷職業眼病雜志，2007，29（10）：814-815.

6 楊少遠，何 寧.下淚小管斷裂吻合術的遠期療效觀察[J].眼外傷職業眼病雜志，2004，26（4）：251-252.

7 Kohlhaas M，Wiegmann L，Gaszcyk M，et a1.Lacrimal duct treatment with ring intubation in injuries of the upper and lower eyelids[J].Ophthalmology，2001，98（8）：743-746.

8 蔡 軍.淚小管吻合術后硅膠條留置的改良[J].眼外傷職業眼病雜志，2007，29（8）:626-627.

9 鄧德勇，彭亞軍，彭 濤.慢性淚囊炎伴鼻部疾病及解剖異常的臨床分析[J].第二軍醫大學學報，2008，29（12）：1535-1536.

10汪 軍，常 穎，劉雅男.急診顯微鏡下淚小管吻合術的臨床觀察[J].眼外傷職業眼病雜志，2007.29 （11）:884-885.

11周蘇華.黏彈劑及亞甲藍在下淚小管吻合術中的應用[J].眼外傷職業眼病雜志，2004，26（11）：758-759.

12蔡 軍.透明質酸鈉在淚小管吻合術中的應用[J].中華眼科雜志，2007，43（7）:658.

13陳國英，張依順.淚小管斷裂吻合術臨床分析[J].眼外傷職業眼病雜志，2007，29（2）:150-151.