間歇性外斜視手術治療的臨床觀察

李峰

間歇性外斜視是介于外隱斜和外斜視之間的一種斜視，其特點是在精神不集中，疲勞或長時間近距離閱讀后轉變成顯性外斜視。間歇性外斜視的發生可使已形成的雙眼視覺功能遭到破壞，導致產生一系列的視覺和知覺紊亂，發生視網膜異常對應及抑制。其治療的最終目的是希望建立雙眼單視功能和正常的視網膜對應。我們對本院56例間歇性外斜視術后患者進行了隨診觀察，現報告如下。

1 資料與方法

2005年～2008年在本院住院期間行間歇性外斜視手術治療的患者96例，我們隨診了其中的56例，男27例，女29例，年齡4～49歲，隨診時間為8個月～4.5年，平均3.2年。本組患者均符合部分時間為正位，但1天中在一定時間呈顯斜狀態，斜視角＞20°。手術前均經詳細詢問病史和常規體格檢查，手術前后用三棱鏡遮蓋法，視野弓法，同視機檢查斜視度，AC/A比值及視網膜對應情況，并通過同視機及立體視覺檢查圖對56例隨診患者進行了雙眼視覺檢查。所有患者均行外直肌后徙或內直肌縮短術，術中并對A-V現象予以矯正。

2 結果

2.1 手術年齡與雙眼視覺恢復率的關系 本組56例患者中，年齡4～49歲，年齡越小，術后雙眼視覺恢復率越高。統計學分析表明，4～7歲組雙眼視覺恢復率最高，與8～13歲組之間差異有高度顯著性(P＜0.01)，8～13歲組與14～17歲組差異有顯著性(P＜0.05)，14～17歲組與18歲以上組之間差異無顯著性(P＞0.05)。

表1 手術年齡與雙眼視覺恢復率的關系

2.2 術前患者有無融合功能與術后雙眼視覺的關系 術前患者有無融合功能對術后雙眼單視功能狀況至關重要。術前通過同視機檢查，I級片查具有同時視功能，II級片查有融合點及很小的融合范圍者21例，術后16例建立了正常的三級功能，總恢復率為76%。而術前不具有同時視功能者32例，術后僅8例建立了三級功能，總恢復率為25%，兩組差異有高度顯著性(P＜0.01)。

2.3 術后同視機訓練對建立雙眼單視功能的影響 我們對23例患者手術后進行同視機訓練，訓練前只有5例具有融合功能，訓練后4例獲得了立體視。還有11例術前無融合功能，通過訓練，建立了雙眼單視功能，恢復率為68%，未進行同視機訓練者，雙眼單視功能恢復率僅為12%，兩者差異有顯著性(P＜0.05)。

3 討論

雙眼視覺是一個外界物體的形象分別落在兩眼視網膜的對應點上，神經興奮沿視覺知覺系統傳入大腦，大腦高級中樞將來自兩眼的視覺信號分析綜合，形成一個完整的具有立體感知覺印象的過程[1]。本資料表明，間歇性外斜視(斜視角＞20°)，經手術矯正后，雙眼視覺功能的恢復與患者手術年齡及術前融合功能的有無及術后是否盡早進行了積極的功能訓練等因素密切相關。

一般認為，在諸多因素中，斜視對建立立體視的影響最大[2]。而且，斜視發生得越早，建立立體視的預后越差。這主要是由于人類的雙眼視覺從嬰幼兒時期就開始發育。所以，斜視發病在視覺發育的關鍵期抑或在其后，預后是大不相同的。本組病例的多數(85%)發病是在3～6歲。通過手術及訓練，最終取得了75%的功能治愈。

在手術時機的選擇上，學者們意見尚不一致。一種意見是強調早期手術，推遲手術可使間歇性外斜視轉為恒定性外斜，不利于雙眼單視功能建立[3]，大多數成年人術后，即使眼位得到矯正，亦不能恢復正常雙眼單視功能[4]。另一種意見不主張早期手術，認為間歇性外斜視可控制正位，所以有雙眼單視，術后也容易恢復雙眼單視，故可觀察數年[5]。本研究結果表明，年齡越小術后雙眼視覺恢復率越高。幾乎所有學齡前兒童術后均恢復了雙眼視覺功能，在術后進行同視機訓練的觀察中也表明，年齡越小，恢復雙眼單視功能例數越多，訓練時間越短。此外，對學齡患兒早期手術，可改善由于間歇性外斜視造成的肌性疲勞不適癥狀。所以，間歇性外斜視應早期手術。

融合是指大腦能夠綜合來自兩眼的相同物象，并可在知覺水平上形成一個完整印象的能力，這是在具有雙眼同時知覺基礎上，能把落于兩個視網膜對應點上的物象融合為一個完整印象的功能。間歇性外斜視患者術前有無融合功能對術后能否恢復雙眼單視至關重要。部分間歇性外斜視患者在日常生活中雖然能控制正位，但并非具備有正常、完善的雙眼單視功能，其雙眼正位只是通過周邊融合而已。

間歇性外斜視為消除復視及混淆的干擾，可以發生異常視網膜對應或抑制，在手術矯正眼位后，應積極通過矯正訓練糾正異常視網膜對應，如通過同視機訓練，使其物象不斷刺激雙眼視網膜對應成分，使一些患者重新建立正常視網膜對應，恢復雙眼單視功能。

[1]赫雨時.斜視[M].天津:天津科技出版社,1982:26-27

[2]甘曉玲.斜視與立體視覺[J].中華眼科雜志,1990,26:29.

[3]劉家琦.第四屆國際斜視學會議見聞[J].中華眼科雜志,1985,21:73.

[4]于鋼.間歇性外斜視手術治療的探討[J].中華眼科雜志,1989,25:279.

[5]張方華.世界斜視及弱視研究的動向[J].國外醫學眼科分冊,1980,157:23.