肝動脈假性動脈瘤破裂出血的介入栓塞治療

芮興無 王文輝

肝動脈假性動脈瘤(hapatic artery pseudoaneuryms, HAPA)以往認為是一種罕見疾病，文獻報道較少。近年來由于檢查方法的不斷進步，報道日趨增多，血管內介入栓塞已經成為治療H APA的主要方法。假性動脈瘤破裂引起膽道、腹腔大出血，患者病情危重，需急診處理[1]。介入栓塞治療已成為重要的治療方法。我院自2005年4月至2009年10月對6例肝動脈假性動脈瘤破裂出血患者成功進行血管內介入栓塞治療，報道如下：

1 材料與方法

1.1 臨床資料

2005年4月至2009年10月在我院進行急診血管內介入栓塞治療的肝動脈假性動脈瘤破裂出血患者6例，男性4例，女性2例，年齡28～67歲，平均年齡54歲。原發疾病為胰頭癌手術后3例、腹腔鏡轉開腹膽囊切除術后1例、肝外傷破裂修補術后2例。4例表現為術后3～30d開始反復“T”型引流管出血或反復黑便,于介入治療前突發大出血，出血量達500-1000m l/h，1例腹腔鏡轉開腹膽囊切除術同時并發大量腹腔出血。1例肝破裂修補術患者于術后1月開始，半年內出現5次不明原因消化道出血，剖腹探查術后第8天自“T”型引流管內流出大量鮮血達800m l/h。術前6例患者經輸液、輸血等治療均處于休克狀態。

1.2 方法

1.2.1 造影方法：在積極輸血、輸液，盡量維持生命體征平穩的同時行腹腔動脈干及肝動脈造影。使用設備∶GE公司LCV p iu s型血管造影儀，取像幀頻為3幀/S。用改良的Seld in ger技術穿刺股動脈，置入4F動脈鞘，然后選擇4F肝動脈導管（RH）或亞西諾導管（YASH IRO）插至腹腔干動脈造影，注入速度5m l/s,總量20m l。必要時進行肝動脈造影。

1.2.2 假性動脈瘤栓塞技術 配合使用超滑導絲，將導管插至載瘤動脈分支接近假性動脈瘤處（對超選擇插管困難者，可使用3F同軸微導管）先推注聚乙烯醇（PVA顆粒500-700 m）至血流基本停滯，然后選擇適合直徑的彈簧圈栓塞載瘤動脈近端，復查造影如動脈瘤仍然顯影，可再注入適量PVA顆粒至載瘤動脈閉塞，假性動脈瘤顯影消失。（如圖1）

2 結果

2.1 造影所見：6例患者經肝動脈造影均清晰顯示假性動脈瘤瘤腔，表現為載瘤動脈旁圓形、橢圓型造影劑滯留影，大小1～1.5cm，其中肝右動脈末端2例，肝右動脈中段2例，肝左動脈1例，肝固有動脈1例。2例可見造影劑彌散至肝實質。其中腹腔鏡轉開腹膽囊切除術患者，可見造影劑彌漫至膽囊床部位。

2.2 療效：6例經栓塞治療，載瘤動脈閉塞，假性動脈瘤不再顯影，技術成功率100%。術后經輸液、輸血等抗休克治療患者生命體征恢復正常。隨訪3-36月，未再發生出血。2例患者于術后16、18個月死于腫瘤進展。所有患者未見于介入栓塞有關的嚴重并發癥。（如圖2）

4 討論

H APA多繼發于肝臟介入性檢查及肝膽胰疾病相關的手術操作過程中或之后[2]，在肝臟外傷修補術；胰頭、膽道腫瘤術后；肝膽疾病腔鏡手術；肝移植術及經皮膽道引流術后均見報道。H A PA的形成有以下兩種機制[3]：（1）動脈管壁全層機械性損傷，動脈破口周圍形成血腫，動脈與被臨近組織粘連包裹的血腫相通形成假性動脈瘤。（2）動脈管壁部分損傷，傷處管壁變薄向外膨出，臨近組織將膨出的動脈壁粘連包裹，形成肝假性動脈瘤。隨著血流搏動瘤體不斷增大，臨近瘤體的膽管壁受壓破潰形成動脈瘤—膽管瘺。當假性動脈瘤瘤壁破裂時就出現膽道出血。肝內的假性動脈瘤破裂表現為膽道大出血，同時可伴有肝內血腫，部分感染形成肝內膿腫。肝外的假性動脈瘤表現為膽道出血或腹腔內出血。

H APA破裂出血的主要臨床表現為術后遲發的反復的消化道出血[4]，對放置“T”型引流管者，引流管內反復出現血性引流液是其重要特征。肝外型假性動脈瘤可同時合并有腹腔出血。文獻報道[5,6]：肝假性動脈瘤出血平均發生在手術后35.5天。腹腔鏡膽囊摘除術后假性動脈瘤破裂并發膽道出血常在手術后4周內，肝外傷后假性動脈瘤多于傷后2周內發生出血，長者達數月，可反復出現大量出血。本組患者術后初次出血發生時間7-30天，平均為術后12天。假性動脈瘤一旦破裂出血，保守治療通常無效，本組6例均經保守治療無效而致出現致命性大出血而行急診介入栓塞治療。

超聲、CT對本病診斷有幫助，但常易漏診。目前的研究表明，選擇性肝動脈造影是診斷H A PA的首選方法[6,7]。對肝動脈假性動脈瘤的診斷有很高的敏感性，通過造影不僅可以顯示瘤體的大小、形態，而且可以明確載瘤血管的供血情況，從而指導治療。

肝假性動脈瘤破裂出血的傳統治療方法為外科肝動脈結扎或病灶部分肝切除，單純的肝動脈結扎雖簡單，但由于肝動脈變異多，出血來源復雜等導致再出血率高。對病灶部分肝切除雖然療效確切，但多數病人有近期的手術史，且膽道出血量較大，一般情況較差，不能耐受再次大手術。目前認為外科手術僅用于介入栓塞治療失敗和肝內血腫繼發感染的病例[2]。

血管內介入栓塞治療H A PA，通過腹腔干動脈及肝動脈造影可詳細了解局部血管解剖關系，明確顯示病變部位。導管超選擇插入載瘤動脈進行栓塞治療，其止血迅速，效果持久可靠。該方法微創，安全，針對性強。已取代常規手術成為治療H APA破裂出血的首選方法[8,9]。栓塞材料多選用彈簧圈，一般認為應同時栓塞瘤體的近遠端載瘤動脈[2,9]，以防止遠端側枝參與供血，導致瘤體栓塞不全復發出血。N icho lson等報道[4]全部應用微彈簧圈實施急診肝右動脈出血部位的近端和遠端栓塞術，栓塞成功率100%，未再次出血和再次栓塞治療。對肝移植術后和門靜脈阻塞者，有報道[10]使用覆膜支架封閉瘤腔，即刻止血同時又可保持肝動脈通暢。本組6例全部使用PVA(500-700 m)及彈簧圈做栓塞材料，導管超選擇插至載瘤動脈分支接近瘤體處，注入PVA顆粒使其漂入載瘤動脈遠端及瘤體，然后使用彈簧圈栓塞瘤體近端。PVA作為一種永久性栓塞劑栓塞了瘤體遠端動脈，防止遠端側枝循環引起的出血復發，同時可以防止導管超選經過瘤體時可能引起的瘤體破裂出血，簡化了手術操作，縮短了手術時間。

H APA破裂引起嚴重消化道出血和失血性休克，生命體征不平穩，血管內栓塞治療簡單、微創，療效可靠。應作為首選的治療方法。在治療過程中應積極搶救休克，維持生命體征平穩，同時應準備好除顫、器官插管等搶救設備、藥品等。造影前提前準備好栓塞材料，接近瘤體造影時應盡量采用手推低壓推注。本組一例患者在瘤體近端造影時，突發心跳呼吸驟停，在緊急心肺復蘇同時，推注PVA顆粒栓塞載瘤動脈，成功地挽救了病人的生命。

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