我院圍手術期預防性使用抗菌藥物的調查分析

馮文媛，馮 兵

（重慶市急救醫療中心藥劑科，重慶 400014）

圍手術期使用抗菌藥物對預防感染性疾病、增加手術安全性、提高治愈率有著積極的作用，但抗菌藥物的廣泛應用和不合理使用，可導致耐藥菌的不斷增加和藥物不良反應甚至藥源性疾病的發生[1-3]。為了解目前臨床上預防性使用抗菌藥物的現狀，筆者對本院圍手術期抗菌藥物的預防性使用情況作了調查，現報道如下。

1 資料與方法

隨機抽取2008年11月、12月和2009年1月我院普外科、創傷科、骨科等住院患者的Ⅰ類或Ⅱ類切口手術病歷75份，涉及Ⅰ類切口手術患者45例、Ⅱ類切口手術患者30例；年齡最大80歲，最小22歲，平均38.6歲；平均住院時間為6.90 d。調查的患者資料包括入院時間、出院時間、年齡、性別、病史、診斷、手術名稱、手術開始時間、手術持續時間、切口愈合情況，用藥情況包括抗菌藥物名稱、劑型、規格、用法、用量、用藥起止日期、標本送檢情況、藥物敏感試驗結果、與預防用藥有關的不良反應。以《抗菌藥物臨床應用指導原則》為依據，進行預防性抗菌藥物的合理使用評價。

2 結果

75例手術患者在圍手術期均使用了抗菌藥物，術前用藥率達89.33%，術后用藥率達100.00%；平均使用抗菌藥物時間Ⅰ類切口手術患者為3.1 d，Ⅱ類切口手術患者為7.2 d；有33例（44.00%）患者術后使用抗菌藥物超過了3 d。具體用藥統計結果見表1-3。

表1 按使用頻數排序的抗菌藥物使用情況[例（%）]

表2 Ⅰ類和Ⅱ類切口手術抗菌藥物預防性應用及聯合使用情況[例（%）]

表3 抗菌藥物預防性應用的合理性評價[例（%）]

3 討論

調查統計發現，我院圍手術期抗菌藥物預防性用藥的使用指征掌握不嚴。按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》要求，Ⅰ類切口手術為清潔手術，除手術范圍大、時間長或異物植入、患者免疫功能低下、機體抵抗力差等情況可考慮預防用藥外，對于如甲狀腺部分切除、疝修補、乳腺良性瘤切除、大隱靜脈曲張等清潔手術不應使用抗菌藥物。而本次調查結果顯示，Ⅰ類切口手術明顯存在預防性使用抗菌藥物指征過寬的問題。究其原因，系部分外科醫生擔心如果發生術后感染，會引起不必要的糾紛，故把抗菌藥物作為預防術后感染的最有效辦法而盲目使用。

《抗菌藥物臨床應用指導原則》中明確指出，清潔手術應在術前0.5～2.0 h或麻醉開始給予抗菌藥物，抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程和手術結束后4 h。藥物動力學研究表明，術前1 h用藥1次（如手術時間超過3 h可追加1次），術中血藥濃度較高，組織和滲液中也有足夠濃度的抗菌藥物，可達到預防切口感染的目的。過早給藥會造成術中體內藥物濃度不足，術后給藥又會因錯過細菌發生污染或定植的時間，同樣難以達到預防效果。清潔手術預防用藥時間一般不超過24 h，個別情況可延長至48 h；清潔-污染手術必要時延至72 h[4]。由表2可見，療程在3 d及以上的Ⅰ類切口手術患者有36例（占80.00%）；Ⅱ類切口手術患者僅9例（占30.00%）在72 h內停藥，而個別患者一直用到出院為止，存在明顯不合理現象。目前尚不能確定每種手術的絕對感染危險期，但某些手術的感染危險期已證實，如膽道手術為4～6 h，右半結腸手術為12 h，左半結腸手術為24 h。故在嚴格的消毒滅菌技術和精細的無菌操作下，一般術后48 h未感染的切口繼續用藥已不必要，延長術后用藥時間反而易導致耐藥率增加、藥品不良反應甚至藥源性疾病等嚴重問題，使抗生素治療失敗，同時也增加了患者經濟負擔。

抗菌藥物的品種選擇應視預防感染目的而定，預防術后切口感染應針對金黃色葡萄球菌選擇，預防手術部位感染或全身感染應依據手術野或可能污染的細菌種類選擇。理想的圍手術期抗菌藥物應具有高效殺菌能力、抗菌譜廣、高度的組織滲透力、有效濃度時間長、不良反應少及價格適中等特點。廣譜抗菌藥物應用并不能降低手術部位感染的發生率，反而會導致耐藥菌株的產生并引起二重感染[5]。而窄譜、針對性強的抗菌藥物（如頭孢唑林）可有效降低手術部位感染的發生率[6]。由表1可知，我院常用抗菌藥物有16個品種，使用第3代頭孢菌素或第3代頭孢菌素+β-內酰胺酶抑制劑、第4代頭孢菌素的共占34.67%，使用氟喹諾酮類藥物的占21.33%，使用廣譜抗菌藥物的占18.67%，該結果顯示我院圍手術期預防性使用抗菌藥物的起點過高。目前，引起Ⅰ類切口手術感染的細菌以革蘭陽性球菌為主，引起Ⅱ類切口手術感染以革蘭陰性腸道桿菌為主，兼以革蘭陽性球菌[7]。因此，應針對金黃色葡萄球菌選用藥物，且選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、應用方便且價格相對較低的品種[8]。第3代頭孢菌素、第3代頭孢菌素+β-內酰胺酶抑制劑、氟喹諾酮類藥物與第1代、第2代頭孢菌素和青霉素類相比不具優勢，不宜用作Ⅰ類切口手術預防性用藥，且價格相對較高；而且氟喹諾酮類耐藥性較高，國家已將之作為加強管理的藥品，根據2008年3月《衛生部辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用的通知》，不允許用作Ⅰ類和Ⅱ類切口手術預防用藥。本次調查中，第1代頭孢菌素使用率為30.67%，其預防性應用呈下降趨勢。

《抗菌藥物臨床應用指導原則》規定，單一藥物可有效治療的感染，不需聯合用藥。Ⅰ類切口手術使用1種抗菌藥物即可，Ⅱ類切口手術涉及食道、尿道和陰道的可加用抗厭氧菌藥物，其他預防性聯合用藥則沒有必要。經調查，我院抗菌藥物聯合應用主要是頭孢菌素類、氨基苷類或喹諾酮類與硝咪唑類聯用。Ⅰ類切口手術一般無厭氧菌感染，大多數Ⅱ類切口手術也并非絕對需要使用硝咪唑類藥物，而我院硝咪唑類使用最多的是價格較高的奧硝唑（18例，占51.43%），這與《抗菌藥物臨床應用指導原則》的要求不相符，建議在必須使用抗厭氧菌藥物時，采用第1代、第2代頭孢菌素和甲硝唑聯用的方式。

綜上所述，我院普外科、骨科、創傷科圍手術期抗菌藥物的預防性應用存在諸多不合理之處。在手術前0.5～2 h預防性使用抗菌藥物，開展細菌培養及藥物敏感試驗，解決臨床醫師過分依賴抗菌藥物預防感染的問題，進行抗菌藥物的循證醫學研究，切實加強抗菌藥物的管理，規范圍手術期抗菌藥物預防用藥的指征和方案，是降低抗菌藥物使用率的努力方向和重要措施。

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