膽道再次手術73例分析

鄧柏濤

膽管結石是外科的一種常見病、多發病，膽道手術示腹部外科最常見的手術之一，由于膽道與肝、胰腺、十二指腸關系密切，結果復雜，解剖變異多，但隨著現在診療技術的發展，如ERCP、PTCD、內鏡支架、腹腔鏡等。醫源性損傷也增多，因此膽道再手術的難度增大、風險增大，成為膽道外科的熱點及難點。本文回顧性通過我院1998年5月至2009年8月收治的73例膽道再次手術的臨床資料，分析再手術的原因及診治經驗教訓，以期達到減少膽道再手術的目的，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

表1 73例膽道再次手術的原因及術式

本組共73例，其中男32例，女41例，年齡21～83歲，既往有一次膽道手術的32例(43%)，2次膽道手術史19例(26%)，3次以上手術的7例(9.5%)。膽道再次手術的間隔時間最短2 d，最長的8年余。

表1 再次手術的原因及手術方式

1.2 膽道再次手術后的并發癥 73例膽道再次手術的并發癥發生率24.6%(18/73)，主要是:切口感染、膈下感染、胸腔積液、肺部感染、膽瘺、應激性潰瘍出血、膽道出血、肝膿腫、腹腔包裹性積液，本組資料無死亡病例。

1.3 訪情況 以黃志強［1］評價標準:術后恢復正常工作生活工作，無臨床癥狀為優;術后偶有較輕膽管炎癥狀，但仍能正常工作生活為良;癥狀雖有改善，但發作頻繁、需住院治療的為差。

2 討論

膽道解剖變異多、病變復雜，患者多數存在不同程度肝功能損害，既往手術及術后并發癥進一步加重膽道再手術難度，醫患雙方對再次手術往往顧慮重重，慎重決定再手術指征十分必要。

2.1 膽道再手術的原因 ①首次手術時的病情特殊導致分期手術:如急性膽囊炎因膽囊化膿或者壞死，膽囊周圍充血、水腫嚴重導致解剖不清，或患者年齡大無法耐受更大手術時，膽囊造瘺術成為術式的選擇，從而也為二次手術埋下伏筆。更多的是膽總管結石并發了急性化膿性膽管炎，患者病情危急，僅能行簡單的膽總管切開取石加T管引流術，為清除病灶也需二次手術;②首次術后殘余結石:多數膽道殘留結石是因手術時無條件或者未行膽道鏡檢查取石、膽道造影，或因初次手術無法取凈結石而行T管造影時發現。特別需要注意的時候壺腹部的結石殘留，因為我國原發的膽總管結石常為泥沙樣或軟塊狀，術中未行膽道造影或者因膽總管較細導致無法用手指探查，而用金屬探條繞過結石，從而導致結石的殘留，在T管未拔除前該類型的結石通過膽道鏡取石是最好的選擇;③膽道結石再生:對于單純的原發性膽總管結石，通過膽總管切開取石可以獲得痊愈，但是對于病變較復雜，例如高位膽管有泥沙樣結石無法取凈、括約肌有疤痕狹窄或結石嵌頓，或膽總管擴張達2.5cm以上，如果未行括約肌切開成形術或者膽腸內引流術，初次膽道手術后常因管腔外圍引流不通暢，導致結石復發。結石的復發常在首次手術后一年。其最重要的原因就示在于初次膽道手術后感染及引流不暢的因素存在。對于膽腸內引流手術后的患者結石復發，常見原因在于其初次手術未注意到防止吻合口的狹窄;④首次手術遺留病變未能糾正:狹窄膽管未能矯正，如高位的膽管受結石的刺激常導致膽管狹窄，而其狹窄以上的膽管常囊狀擴張，其間沉積結石，這種情況好發于肝左外葉。廢用的膽囊未切除:原發性膽管結石反復發作急性感染后，其炎癥常累及膽囊，造成急性、慢性膽囊炎，雖近來某些學者提出保膽手術術式，但對于膽囊功能受影響的，初次手術還是切除膽囊，以免因并發膽囊炎而再次手術;⑤初次手術術中膽管損傷的基本是膽囊切除，特別是近年來腹腔鏡膽囊切除術的廣泛開展，因LC成為膽囊切除的金標準。故膽道損傷的發生率也隨之升高。膽總管被扎如時間短或無管壁壞死時可僅撤除結扎線，安放T管引流即可，如果＞24 h，或結扎線過緊致局部膽客壁已失活宜果斷行膽腸吻合術;損傷性膽管狹窄均行膽管-空腸Roux-y式吻合術，狹窄段長或程度重者可先膽道整形再吻合，不主張行遠期效果不可靠、又麻煩的膽道修補術［2］;⑥初次手術的某些并發癥也成為再次手術的原因。對于膽道術后早期出現異常征象，如:持續腹痛、腹脹、貧血、腹腔引流血液，或T管引流術后沒有引出膽汁或量太少，或拔除T管后即出現腹痛、引流口流出較多膽汁者，或T管夾管不久患者即感到劇烈腹脹、腹痛等，應高度警惕醫源性因素引起的并發癥并盡快查清原因，及時急診再手術［3］。

2.2 手術適應證:以下情況可考慮手術:①肝膽管殘余結石并膽管狹窄，反復發作的急性化膿性膽管炎;②肝膽管殘留結石并發膽瘺和膽道出血;③肝膽管殘留結石阻塞肝膽管或其他原因導致膽管狹窄，引起阻塞性黃疸或急性胰腺炎;④疑似膽管結石并發膽管癌時［4］;⑤膽道損傷。對于腹腔鏡膽囊切除術后，膽總管繼發性結石的病例常常可以通過EST取石，從而減少了開腹手術的損傷。本組病例中有3例通過EST取石。

2.3 手術時機 再次膽道手術患者多伴有膽道感染、低蛋白血癥、黃疸、肝功能損害及膽汁性肝硬化等，術前一般情況多較差;而有管引流者，由于膽汁大量長期丟失，可出現水電解質酸堿平衡紊亂及胃腸功能失調，可加重營養不良。因此術前控制膽道感染，糾正低蛋白血癥，改善肝功能及凝血功能障礙非常重要。并非所有的膽道再次手術都需要急診手術，急診手術，患者多不能耐受長時間的手術，結石殘留情況不明，術中肝臟、膽管炎癥水腫嚴重，膽管壁容易出血，影響徹底取凈結石。對于患者中毒癥狀消失，生命征正常，無明顯肝區叩痛是再手術的重要參考。肝膽管結石殘留并存黃疸時，手術時間應根據黃疸的深度、持續的時間，與腹痛的關系，如患者腹痛緩解，而黃疸加深，應注意有無合并毛細膽管炎，不可輕易手術。并且術前應充分利用影像學明確診斷，準確定位，對肝膽管結石病變的部位、數量，有無合并膽管狹窄等情況作一全面的了解，以助手術時機及術式的選擇［5］。對于患者年齡大，病情重，我們體會到行二次手術前使用ENAD(內鏡鼻導管引流術)，可以改善急診重癥膽管炎患者的的二次術前準備，從而減少了急診手術的風險。本組病例中有5例老年患者使用了該方法。

對于膽汁性肝硬化、門靜脈高壓提示肝膽管殘石發展到后期階段，如伴有多量腹水，術后可能出現彌漫性腹膜炎，手術應慎重。當肝形態比例改變，如左肝肥大、右肝萎縮，合并肝門右上移及逆時針旋轉、膽管門脈異位，解剖關系的改變更增加了手術的難度及風險，以導致結石更難取清［6］。

2.4 手術方式的選擇

2.4.1 肝膽管切開取石 沿著狹窄膽管高位切開左右肝管，盡量暴露二級膽管及尾狀葉膽管，便于直視下膽管取石，有時由于肝淤膽腫大、肝門旋轉或者膽道因為初次手術于肝門關系改變，導致膽管肝內型結石時需切除播放肝門部肝組織，以利膽管顯露，方可徹底取凈結石。也可以通過肝圓韌帶、膽囊床、肝葉切除途徑進入肝內取石。要注意肝內膽管的變異對取石的影響，最常見的膽管變異示VI、VII段異位開口予右尾狀葉膽管，術中需加以重視，可通過使用術中造影，減少膽道損傷的發生，通過本組病例，我們體會到使用術中B超、術中造影、膽道鏡等的使用，對于肝內膽管的分支的逐個檢查，可以減少膽石的殘留。如欲將膽總管一期縫合的，應確認肝內膽管結石已取凈，且膽總管Oddis括約肌功能正常。

2.4.2 肝葉肝段切除 由于膽管解剖的變異，殘余結石多見于肝右后葉、左外葉下段、尾狀葉，常合并膽管狹窄，周期性發作的膽管炎可使阻塞膽管所在的肝段纖維化和萎縮，使結石難以取凈。因此當結石數量多尤其是合并二級以上膽管多次狹窄及結石等復雜類型或肝有明顯纖維化時，為徹底清創病灶、根除結石復發的基礎、降低肝膽管結石合并膽管癌的發生，可行肝葉和肝段的切除，從而達到清除病灶的原則。黃志強教授倡導系統性肝葉肝段切除，既對于局限于肝臟一段、一葉或者半肝的結石，可按病肝的系統分葉分段連同其中的結石和狹窄的膽管切除。當需規則切除肝葉、段時，需術中重視膽管異位的發生，結合術中使用膽道造影，減少損傷異位開口的肝內膽管。

2.4.3 肝膽管盆式內引流術 80年代，吳金術等采用“肝膽管盆空腸吻合術”處理第二、三級肝膽管狹窄和結石取得較好的效果。黃志強［1］教授提出采用膽管-空腸吻合術的目前是用來修復肝膽管狹窄環切開后形成的前壁缺損，而不是對膽道內引流，故該術式優于單純內引流的膽腸吻合術，因為其對狹窄的肝膽管做了整形。也可以使用留置的Roux-en-y吻合引流襻腸管盲端切開取石、保留括約肌的狹窄膽管成形術。膽腸吻合術是治療膽道結石、膽管狹窄、膽管損傷的有效方法之一。其目的和原則是取盡結石、糾正狹窄、解除梗阻、通暢膽道引流，防止結石膽管炎復發和再狹窄。其術式很多但如選擇應用不當或技術原因操作不當，不僅不能解除病變，而且造成術后反復發作難以控制的膽道感染致結石復發或吻合口狹窄再手術。主要有以下幾種情況:①吻合口近端病灶未清除，結石殘留，同時伴有膽管狹窄未糾正而在其遠端行膽腸吻合術;②沒有重視逆行膽道感染而術后造成難以控制的反復膽道感染;③由于操作技術原因或病理原因致吻合口狹窄梗阻。本組3例膽腸吻合口狹窄，反復膽道感染再生結石而再次行膽腸吻合口擴大成形術。

3 對于Oddis括約肌功能障礙的認識

長期的膽道結石，炎性膽汁、結石嵌頓或結石排出，可能損傷括約肌，導致Oddis括約肌功能障礙，造成括約肌狹窄或松弛。前者影響膽汁的正常流通，膽汁引流不暢，肝內外膽管膽汁淤積，造成肝肝內損害，術后結石復發。后者因為抗返流功能的失去，腸內容物的返流、膽管炎的反復發作，導致結石復發、膽管癌的可能。故術前需重視對括約肌功能的評價，結合術中的情況選擇正確的手術方式，而不是簡單的選擇內引流術式而妄圖解決其引流情況。

膽道再次手術的原因既有膽道疾患本身原因，又有醫源性因素，通過術前術中詳細的檢查、合理的手術方案、細致的操作及術后合理的輔助治療是減少膽道再次手術的重要因素。

［1］黃志強.肝內膽管結石手術方法的選擇.實用外科雜志，1994，14(1):136.本組病例優秀率75%。

［2］劉潯陽，黃飛舟，聶晚頻，等.醫源性膽道損傷的原因及處理.中國實用外科雜志，1999，19:471.

［3］錢禮.腹部外科學.人民衛生出版社，2006:669-670.

［4］黃志強，著.黃志強膽道外科手術學.人民軍醫出版社，1993:264-275.

［5］吳金術，田秉璋，楊平洲，等.肝膽管結石再手術原因及處理:附81例報告.中國普通外科雜志，2004，13(7):492-494.

［6］周孝思.肝膽管殘余結石防治措施的探索和演變.中國實用外科雜志，200020(9):518-521.