糖尿病患者的自我血糖監測和社區管理的效果評價

鐘玉薇 蕭勁軍

糖尿病是以血糖升高為特征的一組臨床綜合征，糖尿病的慢性并發癥是其主要危害，嚴重影響生存質量同時亦導致醫療費用的迅猛上升，給個人、家庭和社會帶來了沉重負擔。血糖控制達標是防治糖尿病慢性并發癥的關鍵［1］。然而，資料顯示中國的血糖控制達標比率不足30%［2］。自我血糖監測(SMBG)是指患者通過自行測定血糖，隨時隨地了解自己體內血糖的波動情況，以便配合醫生進行飲食控制和藥物治療。SMBG已成為糠尿病患者血糖控制的核心環節。我們指導在我社區診所就診的2型糖尿病患者進行SMBG并結合社區管理，觀察其血糖控制情況，旨在探討有效的糖尿病管理模式。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2008年1月在我社區診所就診的2型糖尿病患者64例，均為該社區的常住居民，全部符合1999年WH0糖尿病診斷標準。納入標準:意識清楚、思維正常、能進行語言溝通、有一定學習能力、具有小學以上文化程度，可自行定期回社區診所復診、生活能自理并排除嚴重糖尿病并發癥(如心、腎功能衰竭)。所有患者隨機分為SMBG組和對照組各32例，SMBG組男17例，女15例，年齡44～75歲，平均(55.16±7.48)歲，糖尿病史1～13年，平均(3.47±2.58)年。對照組男16例，女16例，年齡39～72歲，平均(53.88±9.02)歲，糖尿病史1～11年，平均(3.77±2.94)年。兩組在年齡、性別、病程等方面比較差異無統計學意(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 綜合干預方法 兩組患者均予糖尿病藥物治療和健康知識教育，由社區護士每月2次在社區門診講解糖尿病的常見表現和慢性并發癥的危害，發放糖尿病知識手冊，讓患者了解糖尿病，了解長期堅持飲食、運動療法的重要性，自覺改正個人的不良飲食習慣和行為嗜好;了解口服降糖藥及胰島素的使用方法;了解低血糖反應的表現及初步處理措施，學會檢測尿糖、血糖;幫助患者樹立防病治病的信心，以積極的態度應對疾病，能經常到門診復查，爭取每周回社區門診復查血糖一次，至少每個月一次。

1.2.2 SMBG組的自我血糖監測和社區管理 SMBG組的患者在綜合干預的基礎上通過自行購買的血糖儀、試紙，在家進行SMBG，持續1年。一般根據2008年《中國糖尿病防治指南》建議來決定SMBG合理頻率和時間。注射胰島素或使用促胰島素分泌劑的患者應每天監測血糖1～4次;患其他疾病時或劇烈運動之前增加監測次數;血糖＞20 mmol/L時，應及時測定血或尿酮體。建議通常采用7個時間點測血糖:每餐前、每餐后2 h、睡前;如感覺不適或特殊情況時，可隨時增加監測的次數。血糖控制良好或穩定的，每周監測1～2 d。血糖控制良好并穩定的，SMBG的次數可更少。血糖控制差或不穩定的，或患有其他急性病者應每天監測直到血糖得到控制。SMBG組患者每人自設一本日記本，在每次SMBG后，及時把數據和相關生活情況記錄下來，隨時可以打電話到社區中心咨詢，社區護士每周對其進行電話回訪或家訪，并及時記錄。

1.3 觀察指標 ①實驗室指標:全部病例在試驗前和結束后測定空腹血糖、餐后2 h血糖和糖化血紅蛋白(HbAlc)。所有微量血糖用同一臺微量血糖儀測定，HbAlc用離子交換高性能液體色譜法測定;②社區護士在每次復診時詢問并記錄所有患者在試驗期間發生的所有癥狀性低血糖事件及心腦血管事件。心腦血管事件按WHO-MONICA方案心血管病事件(CVD)的診斷標準和第四屆全國腦血管病學術會議修訂的診斷標準，記錄患者在試驗期間所發生的CVD、急性腦卒中事件和死亡事件，其中包括急性冠心病事件如急性心肌梗死、冠心病卒死和慢性冠心病死亡;急性腦卒中事件如腦出血、蛛網膜下腔出血、腦血栓形成、腦栓塞及分型不明確的腦卒中發作。

1.4 統計學方法 采用社區衛生服務管理信息系統軟件進行全程信息管理。運用SPSS 13.0統計軟件包進行統計分析，計量資料以()表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為有統計學意義。

2 結果

2.1 試驗前和結束后兩組患者血糖、糖化血紅蛋白比較(見表1)試驗前后兩組自身對比，SMBG組試驗結束后的各血糖控制指標均明顯改善(P＜0.05);兩組患者試驗前空腹血糖、餐后2 h血糖及HbAlc比較，差異無統計學意義(P＞0.05);兩組試驗結束后比較有明顯差異(P＜0.01)，SMBG組血糖控制顯著優于對照組。

2.2 試驗前和結束后兩組患者發生癥狀性低血糖事件的比較 SMBG組患者發生癥狀性低血糖事件平均為(6.73±1.88)次/(人·年)，對照組患者發生癥狀性低血糖事件平均為(8.32±2.15)次/(人·年)，兩組比較有明顯差異(t=3.148，P＜0.01)，SMBG組發生癥狀性低血糖事件明顯減少。

2.3 試驗前和結束后兩組患者發生心腦血管事件的比較

在試驗期間，SMBG組發生心腦血管事件3/32例次(9.38%)，對照組發生心腦血管事件7/32例次(18.75%)，兩組比較未見明顯差異(χ2=1.896，P＞0.05)。

表1 兩組試驗前后空腹血糖、餐后血糖及糖化血紅蛋白比較(，mmoL/L)

表1 兩組試驗前后空腹血糖、餐后血糖及糖化血紅蛋白比較(，mmoL/L)

注:*與試驗前比較P＜0.01

3 討論

UKPDS與DCCT的研究成果都證明了良好的血糖控制可以降低患微血管與神經方面并發癥的風險。ADVANCE試驗證明，嚴格控制血糖有助于預防2型糖尿病腎臟病變，可以改善患者的生活質量和預后。ROSS研究用對3268例2型糖尿病患者進行平均6.5年的隨訪，予流行病學隊列研究，發現SMBG組比非SMBG組全因致死性終點的風險顯著降低51%，非致死性終點事件顯著降低32%，首次證明了采用SMBG對全部2型糖尿患者群的長期益處。因此，ADA推薦糖尿病患者應該將SMBG作為評價藥物療效和預防無癥狀性低血糖的一項重要舉措。2008年《中國糖尿病防治指南》亦指出:加強糖尿病教育，積極開展和推廣SMBG技術，教會患者如何監測血糖以及如何掌握監測的頻度，使用胰島素治療的患者應學會自己調整胰島素用量的方法。近年來市場上血糖儀的大量出現和價格平民化給糖尿病患者SMBG提供了可行性，新型快速血糖儀不僅需血微量、小巧輕便、操作簡單，而且測定結果與靜脈血糖結果一致性良好，能為患者帶來可信的血糖結果［3］。隨著血糖監測技術的進步和普及，SMBG已經成為糖尿病患者進行血糖監測的主要形式，被越來越多的患者采用。在本試驗中SMBG可以使患者知曉自己的血糖水平，不但可以用來反映飲食控制、運動治療和藥物治療的效果，為醫生調整治療方案提供依據，還能幫助患者了解血糖波動隋況，預防低血糖發生和高血糖狀態，在試驗結束時SMBG組的空腹血糖、餐后2 h血糖及HbAlc均明顯低于對照組(P＜0.01)，血糖控制達標情況顯著優于對照組，而且SMBG組發生癥狀性低血糖事件較對照組明顯減少。試驗中心腦血管事件發生的頻率下降不明顯，可能與發生心腦血管事件病例的樣本含量較小，觀察時間太短有關，長時間大樣本的研究是否有不同結果有待進一步觀察。

但是，有研究指出SMBG頻率的升高與低血糖事件的增加有關［4］，Elizabeth 等［5］的研究發現糖尿病患者如何看待血糖值以及面對高血糖時如何處理仍然存在問題，患者中很少有利用SMBG來指導或維持他們改變不良行為。因此研究中沒有發現SMBG對血糖控制有利的證據。研究指出專業醫務人員的作用是很重要的，尤其是在如何看待和理解血糖值以及如何處理高血糖方面，患者需要從專業醫務人員那獲得更多的指導。因此社區診所的專業醫務人員在維持糖尿病患者SMBG的信心和及時反饋指導方面起到重要作用。我們試驗中SMBG組的患者具有良好的依從性，關鍵是社區醫師和護理人員與這部分患者關系較為密切，對醫護人員信賴，患者在SMBG中發現異常能及時向社區診所反映，醫護人員能盡快上門或通過電話對患者進行干預和指導。張玉枝［6］對我國SMBG現狀調查，發現我國2型糖尿病患者每日進行SMBG的占28.75%，每周監測占24.37%，每月監測占15.00%，不舒服時才監測占31.88%，定期血糖監測率低。SMBG作為糖尿病整體管理的重要組分，對改善血糖控制有十分重要的價值。本試驗的成功向糖尿病的社區整體管理提出這樣一個基本模式:以社區為基礎，以社區醫院為中心，由社區臨床醫師承擔對糖尿病患者的干預工作，以患者進行SMBG為核心，雙向互動，醫師和患者共同制定防治方案，通過SMBG醫師既可針對患者的病情進行藥物調整，又可對患者進行各種有關糖尿病健康知識的宣傳，并具體指導其行為、運動、飲食、心理及血糖監測，從而達到良好的血糖控制。

［1］Davidson J，Koro C，Arondekar B，et al.A retrospective analysis of the fasting plasma glucose and glycosylated haemoglobin and pharmacotherapy change patterns among type 2 diabetes mellitus patients.Clin Ther，2008，30，287-293.

［2］劉赫.為什么要進行自我血糖監測.實用糖尿病雜志，2006，3(2):62.

［3］鄭永雄，譚燦生.糖尿病患者毛細血管血糖與靜脈血糖的對比研究.廣東醫學，1999，20(7);531-532.

［4］Farmer A，Balman E，Gadsby R，et al.Frequency of self-monitoring of blood glucose in patients with type 2 diabetes:association with hypoglycaemic events .Curr Med Res Opin，2008，43(12):1024-1030.

［5］Elizabeth Peel，Margaret Douglas，Julia Lawton.2 型糖尿病血糖自我監測:患者觀點的縱向定性研究.英國醫學雜志:中文版(BMJ)，2007，10(6):348-354.

［6］張玉枝.2型糖尿病患者自我監測血糖對藥物治療依從性的影響醫學臨床研究，2005，22(2):215-217.