經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣治療輕中度新生兒肺透明膜病的臨床體會

蘇穎 林惠媚

新生兒肺透明膜病(HMD)是早產(chǎn)兒的主要并發(fā)癥。外源性肺表面活性物質(zhì)聯(lián)合有創(chuàng)性機械治療，效果已得到肯定，但機械通氣后可造成多種相關(guān)性并發(fā)癥，例如氣壓傷、呼吸機相關(guān)性肺炎、支氣管發(fā)育不良等［1］。近年來無創(chuàng)通氣倍受關(guān)注，經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣(CPAP)與機械通氣相比，合并癥少，更安全。但目前部分地區(qū)仍存在對CPAP的認識不足的現(xiàn)象，應(yīng)用仍不夠普及，遠未發(fā)揮CPAP應(yīng)有的作用。我院自2003年應(yīng)用經(jīng)鼻CPAP治療輕中度早產(chǎn)兒肺透明膜病取得了滿意效果，因此以合理的策略治療不同程度的HMD患兒取得最佳療效值得探究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 HMD患兒，男54例，女31例，胎齡平均(31.0±3.3)周，出生體重平均(1.551±0.391)kg。診斷均符合《實用新生兒學》標準，臨床和胸部X線結(jié)果提示為輕中度HMD(HMD I級35例，II級50例)，排除宮內(nèi)肺炎、胎糞吸入綜合征、膈疝等引起呼吸窘迫的其他疾病。

1.2 治療方法 CPAP初調(diào)參數(shù):吸氧濃度(FiO2)0.4～0.6，壓力4～6 cmH2O，流量6～8L/min，根據(jù)臨床表現(xiàn)及血氣結(jié)果調(diào)整參數(shù)，以維持 PaO260～80 mm Hg，PaCO240～55 mm Hg，并持續(xù)進行血氧飽和度、心電、呼吸、無創(chuàng)血壓監(jiān)測。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 14.0統(tǒng)計分析軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析處理，資料均數(shù)±標準差()表示，采用 t檢驗，以P＜0.05為顯著性檢驗水準。

2 結(jié)果

2.1 臨床反應(yīng) 85例HMD患兒中有74例經(jīng)CPAP治療后呼吸急促、紫紺、呻吟等癥狀消失，未使用機械通氣;有11例HMD患兒CPAP治療病情無好轉(zhuǎn)，改為機械通氣治療。

2.2 血氣變化 CPAP治療成功組上機前后比較:CPAP治療成功者74例，上機前均行血氣分析，治療后2～6 h復查血氣分析，治療前后血氣分析比較顯示，治療后患兒血氣分析各項指標均有明顯改善，治療前后相比，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 CPAP治療前后血氣變化

2.3 治療與轉(zhuǎn)歸 85例HMD患兒中有74例經(jīng)CPAP治療后呼吸困難癥狀消失，未使用機械通氣;有11例HMD患兒CPAP治療病情無好轉(zhuǎn)，改為機械通氣治療。

3 討論

HMD目前的治療手段有多種，如肺泡表面活性物質(zhì)替代、CPAP及機械通氣呼吸支持治療，國內(nèi)外各級醫(yī)院都在廣泛應(yīng)用，理論、技術(shù)都較成熟，但如何組合，綜合應(yīng)用、取舍無統(tǒng)一標準，憑經(jīng)驗、各地區(qū)醫(yī)療條件、設(shè)備、醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平及習慣，以及患者的經(jīng)濟條件等綜合因素均會影響治療方案的選擇。機械通氣治療費用高且應(yīng)用技術(shù)復雜，合并癥多，如院內(nèi)感染、早產(chǎn)兒慢性肺部疾病、呼吸機相關(guān)的肺部感染、氣壓傷等。近十余年來，國內(nèi)外在CPAP臨床應(yīng)用方面不斷有所進展，技術(shù)日益成熟，國內(nèi)許多單位正規(guī)應(yīng)用CPAP取得滿意效果，但仍不夠普及，遠未發(fā)揮CPAP應(yīng)有的作用［2］。

此次研究顯示，CPAP治療初始I、II級早產(chǎn)兒肺透明膜病85例，有74例CPAP治療成功，治療前后血氣各項指標均有顯著變化，pH值恢復到正常范圍，PCO2和吸氧濃度下降，而PO2明顯升高。各項指標比較，差異有顯著的統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，治療成功率達87.5%。

CPAP的作用機制是多方面的，它可使肺泡在呼氣末保持正壓而不至于萎縮凹陷，增大氣體彌散面積，使肺泡動脈氧分壓差減少，肺內(nèi)分流量降低，使動脈血氧分壓增高;能減少呼吸功和能量消耗，防止或延緩呼吸肌疲勞;呼氣末正壓可有效地防止氣管軟化、支氣管內(nèi)陷引起的阻塞;可增加呼吸運動的驅(qū)動力，增強神經(jīng)對呼吸中樞的反饋，減少呼吸暫停的發(fā)生［3］。應(yīng)用CPAP治療HMD的技術(shù)關(guān)鍵是治療時機的把握，盡早應(yīng)用CPAP治療HMD方能收到滿意效果。以往使用CPAP的指征是有自主呼吸，吸入氧濃度(FiO2)在40% ～60%，動脈血氧分壓(PaO2)＜6.67～8.0KPa(50～60 mm Hg)，動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)＜6.67～9.33KPa(50～70 mm Hg)，換言之，是吸入高濃度的氧氣(即40% ～60%)PaO2仍低時應(yīng)用CPAP。但經(jīng)過我們的臨床實踐，應(yīng)“盡早應(yīng)用”CPAP治療HMD，只要確診為HMD即有呻吟樣呼吸，呼吸頻率大于80次/min，三凹征陽性，胸片排除其他病變，不等血氣變化(即低氧血癥、高碳酸血癥)即應(yīng)早期予CPAP治療。

綜上所述，CPAP是一種安全、相對簡便和非侵入性的技術(shù)，對輕中度HMD病例能有效改善患兒氧合，減少機械通氣的應(yīng)用和院內(nèi)感染、支氣管肺發(fā)育不良等并發(fā)癥的發(fā)生，臨床治愈率可達87.5%。若該技術(shù)被更多的新生兒科工作者了解、掌握、應(yīng)用，將進一步減少抗生素的應(yīng)用，大大降低住院費用，有利于解決人民“看病難、看病貴”問題。適合臨床推廣應(yīng)用，尤其適用于廣大基層醫(yī)院。

［1］Jcris N，Sudre P，Moessinger A.Edrly application of CPAP in newborns with gestational age below 34 weeks lowers intubation rate and shortens oxygen therapy without altering mortality and morbidity.Schweiz Med Wochenschr，2000，130:1887-1893.

［2］劉明月.新生兒持續(xù)氣道正壓給氧的臨床應(yīng)用及注意事項.兒科臨床常見疑難問題及對策，2008，22.

［3］劉東海，徐瑞峰，易斌，等.可變流量經(jīng)鼻持續(xù)正壓治療早產(chǎn)兒呼吸衰竭 61例臨床觀察.中國新生兒科雜志，2008，23:103-104.