B超監視下自制取環鉗應用復雜性IUD取出358例臨床觀察

李倩

斷裂、異位、嵌頓的宮內節育器因難以及時取出，對患者的身心造成了一定的危害?，F將我院2000年2月至2009年12月，復雜性358例宮內節育器在B超監視下取出的臨床資料分析，探討宮內節育器斷裂、異位、粘連、嵌頓等原因及取出的手術技巧。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2000年2月至2009年12月，我院取出宮內節育器3978例，其中358例取出困難。358例中重度粘連64例 ;嵌頓80例，斷裂44例;斷裂后殘余環52例 ;異位118例;104例來自我院門診，254例外院或基層衛生院未取出轉我院門診。358例患者平均年齡56.1歲(30～73歲)，宮內節育器放置時間平均27年(7～46年)。育齡期患者62例，絕經后患者296例(絕經2年內53例，絕經2年后243例)，見表1。

表1 358例復雜宮內節育器患者一般情況

1.2 自制取環鉗構造和制作方法 自制的取環鉗類似于腹腔鏡下的輸卵管鉗，由不銹鋼絲制作，前端彎曲成夾形，另一端成直線狀。不銹鋼絲直徑3 mm，總長20 mm，鉗桿部分內有導絲控制前端開合，取環鉗的手柄如同剪刀柄，可以開合。(見附圖)

1.3 復雜性宮內節育器的診斷 斷裂、嵌頓、粘連、異位節育器診斷標準為術前B超、術中取出困難、術后根據取出節育器形狀診斷。術前檢查中，B超尤為重要，358例均由有多年B超檢查經驗的醫師和婦產科大夫共同對患者子宮形態、大小、在盆腔的位置關系及宮內節育器的形狀、大小、位置進行仔細檢查，讓B超醫師和婦產科醫師心中有數，術中應用自制取環鉗操作有很強的針對性，從而縮短取環時間，保證取環順利。

2 結果

2.1 手術步驟及技巧

2.1.1 麻醉方法 一般不需麻醉，宮頸緊或絕經者可局部浸潤麻醉，有個別高度緊張者或迫切要求者行靜脈全麻。

2.1.2 手術步驟 患者排尿，取膀胱截石位，常規消毒、鋪巾，雙合診檢查子宮位置、大小等，置窺器暴露宮頸，消毒宮頸和穹隆，在B超監視下，帶尾絲者用自制取環鉗夾住尾絲輕輕向外牽拉，如遇阻力不可強拉。無尾絲者，術者左手持宮頸鉗向外牽拉宮頸，右手持自制取環鉗在超聲引導下順子宮方向送入子宮底，再后退至節育器處準確鉗夾節育器，輕輕向下外拉，將節育器輕輕取出。

2.2 手術技巧

2.2.1 宮頸口過緊 如絕經后子宮萎縮，宮頸口緊，取器前3 h陰道放置米索前列醇0.4 mg，軟化擴張宮頸，減少術中出血［1］。要耐心擴張宮頸，用最小號宮頸鉗逐號擴張，盡量擴張至6號，宮頸擴張越大，取器越容易。常規消毒外陰陰道后，可于宮頸兩側(3點和9點處)注射2%利多卡因5 ml+阿托品 0.5 mg(無禁忌證)［2］。

2.2.2 宮內節育器粘連嵌入內膜 宮內節育器部分粘連或嵌入子宮內膜，取環時遇到阻力，可將節育器松動，用自制取環鉗夾節育器后，朝一個方向旋轉，然后向下牽拉取出。有時宮內節育器部分或全部包埋于子宮肌壁中，少數情況節育器穿透肌壁達漿膜下，取器時夾住節育器但牽拉不動，阻力很大，此事不宜強行牽拉，如為圓環夾住輕拉環絲至宮口外，剪斷根抽拉另一根，緩慢將環絲拉出，取出后核對是否完整。如實在困難可剖宮取器。另外，不能將自制取環鉗夾住宮頸內口，誤認為是節育器而強行牽拉，以免造成宮頸損傷。

3 討論

宮內放置節育器是比較理想的避孕方法，90%的育齡婦女選擇宮內節育器避孕。但宮內節育器放置時間過長及放置時機選擇不當是導致宮內節育器發生斷裂、粘連、異位、嵌頓的主要原因。臨床表現主要有:子宮異常出血、腰疼、腰腹墜脹、疼痛不適、感染、子宮頸、子宮損傷，甚至節育器斷裂后異位游離于腹腔造成腹腔內臟器損傷，其取出時有一定的困難。本資料中有一例“T”形環取出時環斷裂后僅殘留右半橫臂異位嵌頓于右側宮頸內口肌壁內0.5 cm，只有端頭露出，在B超監視下，用自制取環鉗鉗夾端頭，夾住后平行向外輕輕牽拉，先松動環，前3次均滑脫，最終于第4次取出。因患者于院外多次未能取出，已擬行手術取環，在B超監視下成功取出。另外1例患者68歲，絕經23年，圓形環取出時殘留一半，因急腹癥轉入院。斷環呈“V”形從子宮后壁穿行，兩斷端穿出于兩側宮壁，B超監視下試行取出，自制取環鉗夾住后不能拉動，考慮環穿入子宮肌層。遂采用靜脈全麻下B超監視下取環，取出見兩斷端，術后恢復良好，抗炎治療3 d出院。

通過本資料分析表明，宮內節育器的放置時間不宜過長，放置時間有效期一般5年，大部分婦女帶環后認為無不適、懼怕取環而未及時更換，有些直至絕經后20余年仍未取出。婦女進入絕經期子宮萎縮，特別是宮頸萎縮是取環困難的主要原因［3］。絕經后子宮逐漸萎縮，而節育器大小不變，節育器不能適應縮小的子宮腔而異位、粘連、嵌頓，輕者取出不難，嚴重者給患者身心造成了很大的危害，加之基層人員可能經驗不足，致斷裂、異位、嵌頓的幾率增加。其次，放置節育器選擇時機不當，大多數患者選擇于人工流產同時放置節育器，人工流產時吸刮宮腔后子宮內膜不同程度受損，此時放置宮內節育器，受損的子宮內膜再次受到節育器的不良刺激，易致節育器粘連嵌入子宮內膜，感染后可能嵌入子宮肌層內，月經異常、異常出血等。放置時機應選擇人工流產至少1月，月經恢復干凈后3～7 d內適宜，此時受損的子宮內膜已充分修復，放置節育器后引起的并發癥和不適相應減少。放置宮內節育器雖為小手術，但應在嚴格掌握適應證的同時選擇好時機，不應在人工流產或吸刮宮腔操作后直接放置。放置后根據節育器有效期適時更換，絕經后半年內，最晚一年內取出節育器。取環時嚴格遵守技術操作常規，掌握技巧，動作熟練輕柔，不盲目及強行牽拉取出節育器。B超在各級醫院應用很廣泛，在B超實時監視下取環可以避免盲目操作，減少損傷，自制的取環鉗結構簡單、操作方便、不易滑脫，取環鉗成功率高，能順利取出粘連、嵌頓、異位、斷裂的節育器，而且經濟實用，各級醫院均能做到。值得在臨床工作中借鑒推廣，從而應用最簡單易行的技術方法為廣大患者解除困擾身心的病痛。

［1］童莉，宋楊秀等.米索前列醇用于圍絕經期及絕經后宮內節育器取出困難71例.實用婦產科雜志，2006，22(1):52.

［2］林劍雅.絕經10年以上婦女取節育器52例分析.臨床急診雜志，2008，9(4):206.

［3］張紅霞，馮力民.圍絕經期及絕經后IUD取出困難原因分析.實用婦產科雜志，2003，19(3):182.