影響子宮頸癌復發的高危因素分析

唐虹 楊越波 沈慧敏

子宮頸癌是女性生殖道常見三大惡性腫瘤之一，發病率僅次于乳腺癌，居于女性惡性腫瘤第二位。近年子宮頸癌發病率有明顯增高趨勢，嚴重威脅著婦女的健康。復發的子宮頸癌其預后往往不良。本文通過對既往收治的子宮頸癌進行回顧性分析，探討影響子宮頸癌復發的高危因素。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2003年1月至2008年12月中山大學附屬第三醫院婦科收治并且隨訪資料完整的116例宮頸癌病例。

1.1.1 年齡 患者年齡23～85歲，平均發病年齡45.7歲，最大85歲。

1.1.2 婚育狀況 患者均為已婚婦女，原發性不孕患者1例，其余患者均生育。孕次0～10次，平均孕次3.2次。產次0～6次，平均產次2.3次。

1.1.3 合并癥情況 合并子宮肌瘤6例(5.2%)，子宮內膜異位癥者2例(1.8%)，原發不孕1例(0.9%)，卵巢良性腫瘤2例(1.8%);合并高血壓 8例(6.9%)，糖尿病6例(5.2%)，心臟疾病5例(4.3%)，合并肝硬化1例(0.9%)，膽囊結石 1例(0.9%)，闌尾炎 1例(0.9%)，甲亢 3例(2.6%);另有3例患者既往有腫瘤病史，1例為乳腺癌術后20年，1例為直腸癌術后7年，合并急性髓性白血病M2患者1例;36例(31%)患者存在不同程度的貧血情況。

1.1.4 臨床分期、病理類型及組織學分級情況 116例患者均接受活檢或者手術，均有病理確診結果。病理類型按照WHO/ISGP(國際婦科病理協會)的分類標準進行分類，鱗癌101例(87.06%);腺癌10例(8.6%)，腺鱗癌4例(3.5%)，神經內分泌癌1例(0.86%)。組織學分級采用FIGO1988年提出的內膜樣癌組織 3級分類法，G1(高分化)15例(13.0%)，G2(中分化)67 例(57.7%)，G3(低分化或未分化)34例(29.3%)。見表1。

表1 各分期的病理類型、組織學分級情況(例)

1.1.5 淋巴結轉移情況 淋巴的轉移有無按照術后的病理結果或術前MR的判斷為準。116例患者中有淋巴結轉移18例，占15.5%。

1.1.6 治療情況 116例患者中65例患者接受手術治療。根據分期不同，術前行輔助化療12例，術前輔助放療6例;手術采取廣泛子宮+盆腔淋巴結切除術;次廣泛子宮切除術;筋膜外全子宮切除術。術后根據手術病理分期及是否合并宮頸肌層浸潤、宮旁切緣情況、淋巴結轉移等高危因素，36例患者進行了輔助治療，其中輔助化療23例，化療方案為TP、BCP或5-FU+DDP;輔助放療7例;聯合放化療6例。未行手術者51例，單獨接受放射治療25例，聯合放化療23例。因病情嚴重或患者要求，3例患者放棄治療。

1.1.7 隨訪結果 通過專人對所有病例進行電話隨訪，所有的病例都隨訪至2008年12月。116例患者平均生存時間(52.3±2.6)月，生存時間最大值為60個月，最小值為10個月。獲得隨訪資料患者中，死亡19例，18例因腫瘤復發并全身擴散轉移死亡，Ⅰ期1例(1/30)，Ⅱ期2例(2/55)，Ⅲ期6例(6/18)，Ⅳ期9例(9/15);1例為非腫瘤因素死亡。復發(近處、遠處)24例，平均復發時間(45.6±2.0)月，復發時間最大值為52個月，最小值為6個月，其中Ⅰ期5例(5/30)，Ⅱ期6例(6/55)，Ⅲ期8例(8/18)，Ⅳ期5例(5/15)。死亡或復發病例的病理類型中鱗癌20例(20/101)，腺癌6例(6/10)，腺鱗癌2例(2/4)。

1.2 統計方法 采用SPSS13.0軟件包處理，對于復發分析，用壽命表法計算緩解率，Kaplan-Meier繪制曲線。兩組緩解曲線比較采用log-rank檢驗;尋找復發時間的影響因素采用COX回歸分析與logistic回歸分析。P＜0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床早中期與臨床中晚期患者的復發分析比較 臨床早中期(0-IIa期)患者的平均復發時間為(44.0±2.4)月;中晚期(IIb-IV期)患者的平均復發時間為(26.8±11.0)月。以復發時間為橫坐標，以緩解率為縱坐標描繪兩組患者的復發曲線如圖1。采用Log-rank法對不同臨床分期的緩解曲線進行比較，結果顯示:P=0.003(P＜0.01)，有顯著性統計學差異，中晚期患者復發率較高，復發時間較短。

圖1 臨床早中期與臨床中晚期患者的緩解曲線

2.2 各術后病理類型的復發分析比較 鱗癌組患者的平均復發時間為(51.4±2.8)月;腺癌組患者的平均復發時間為(35.2±9.5)月;腺鱗癌組患者的平均復發時間為(34.0±9.1)月。三組的緩解曲線如圖2。三組的緩解曲線比較，結果P=0.043(P＜0.05)，有統計學差異，腺癌與腺鱗癌較易復發。

圖2 各病理類型患者的緩解曲線

2.3 各組織學分級的生存分析比較 G1組患者的平均復發時間為(45.2±3.5)月;G2組患者的平均復發時間為(39.2±2.3)月;G3組患者的平均復發時間為(35.2±4.5)月。三組的緩解曲線如圖3。三組的緩解曲線比較，結果P=0.043(P＜0.05)，有統計學差異，分級越高，越容易復發。

圖3 各組織學分級的緩解曲線

2.4 淋巴結轉移對復發的影響分析 宮頸淺肌層浸潤組患者的平均復發時間為(40.7±2.0)月;深肌層浸潤組患者的平均復發時間為(36.5±4.0)月。兩組的緩解曲線如圖4。兩組的緩解曲線比較，結果P=0.003(P＜0.01)，有顯著的統計學差異，有淋巴轉移者較易復發。

圖4 盆腔淋巴結轉移與否患者的緩解曲線

2.5 不同宮頸肌層浸潤深度的復發分析比較 宮頸淺肌層浸潤組患者的平均復發時間為(40.7±2.0)月;深肌層浸潤組患者的平均復發時間為(36.5±4.0)月。兩組的緩解曲線進行比較，差異無統計學意義，P=0.368(P＞0.05)。

2.6 ≤35歲患者與＞35歲患者的復發分析比較 ≤35歲組患者的平均復發時間為(44.2±2.8)月;＞35歲組患者的平均復發時間為(38.4±2.5)。兩組患者的緩解曲線比較，P=0.682(P＞0.05)，尚不能認為兩組的復發時間有統計學差異。

2.7 影響復發的獨立高危因素分析 對單因素分析有意義的變量，納入COX回歸多因素分析(Forward LR法)，結果顯示臨床分期(P=0.03)和組織學分級(P=0.00)，均 P＜0.05，對生存時間的影響有統計學差異;提示臨床分期、組織學分級是影響生存時間的獨立高危因素。

3 討論

宮頸癌治療后，臨床癥狀與體征均消失，經過6個月以上又發現新的腫瘤病灶，稱為復發。復發轉移是宮頸癌患者死亡的主要原因。文獻報道［1］宮頸癌治療后約42% ～50%的復發癌發生于治療后1年內，絕大多數的復發癌發生于治療后3年內，少數患者在治療后4～5年發生。5年后再發生復發癌很少見。

宮頸癌的預后與患者年齡，腫瘤臨床分期，組織學類型，臨床治療等方面有關，社會經濟地位、受教育情況、失業情況、康復情況等也均為影響預后的因素。Bielska等［2］報道年齡、腫瘤臨床分期、組織學類型、臨床治療是宮頸癌的獨立預后因素。本組資料研究結果顯示總體的平均復發時間為(45.6±2.0)月，而復發患者的平均復發時間為(26±9.0)月。臨床分期晚、組織學低分化、腺癌及腺鱗癌、淋巴結轉移是復發的高危因素，均P＜0.05。進一步行多因素分析顯示只有臨床分期和組織學分級與預后相關(P＜0.05)，提示臨床分期和組織學分級是影響預后的獨立高危因素。

宮頸癌最常見的轉移方式為直接蔓延，包括癌組織的局部浸潤，向鄰近器官及組織的擴散。宮頸間質內血管及淋巴管豐富，當癌組織侵入間質時可進一步造成血行或淋巴途徑的播散。因此深肌層浸潤程度越嚴重，相應的淋巴結轉移和脈管轉移的程度也會增加，這些因素共同作用，造成深肌層浸潤患者預后一般較差。鄒亦廬等［3］報道I-IIa期宮頸癌患者淺肌層浸潤組、深肌層浸潤組與全層肌層浸潤組的生存率分別為96.6%、87.31%及42.26%，本組資料中淺肌層浸潤組患者的平均復發時間為(40.7±2.0)月;深肌層浸潤組患者的平均復發時間為(36.5±4.0)月，兩組的緩解曲線比較無統計學差異(P＞0.05)。與文獻報道不符，這可能與本組資料追蹤的年限不長有關，需擴大病例數和延長隨訪年限進一步探討肌層浸潤深度與復發的關系。年輕宮頸癌患者的預后是否比中老年宮頸癌差，目前文獻報道尚存在爭議［4-7］本組研究中≤35歲組患者的平均復發時間為(44.2±2.8)月;＞35歲組患者的平均復發時間為(38.4±2.5);兩組的緩解曲線比較無統計學差異(P＞0.05)，提示年齡尚未成為宮頸癌預后的獨立影響因素。

一般認為，復發性子宮頸癌的治療效果和預后均較差。因此，子宮頸癌患者在術后3年內應加強密切隨診，特別是對有高危因素的患者，以期及早發現復發轉移灶，及時治療可望提高存活率。

［1］Kimiko Ueda，Ichiro Kawachi，Hideaki Tsukuma.Cervical and corpus cancer survival disparities by socioeconomic status in a metropolitan area of Japan，Cancer Science，2006，97(4):283-291.

［2］Bielska-Lasota M，Krynicki R，Rabczenko D.Survival of cervical cancer patients in selected regions of Poland in 1990-1996，in relation to some prognostic factors.Przegl Epidemiol，2004，58(3):523-536.

［3］鄒亦廬，鄭秀.影響Ⅰ～Ⅱa期宮頸癌術后預后因素的分析.福建醫科大學學報，2008，9(4):429-430.

［4］張美琴，陳鳴之.年輕婦女子宮頸癌174例臨床及預后分析.中華婦產科雜志，2003，38(11):689-693.

［5］熊櫻，梁立治，等.影響FIGOⅠb期宮頸鱗癌預后的因素.中國腫瘤臨床，2007，34(17):1008-1009.

［6］Psychometric analysis of the Functional Assessment of Cancer Therapy General(FACT-G)scale in a rural sample.Cancer，2000，79:2446.

［7］Rutledge TL，Kamelle SA，Tillmanns TD，et al.A comparison of stages IB1 and IB2 cervical cancers treated with radical hysterectomy.Is size the real difference.Gynecol Oncol，2004，95(1):70-76.