局部麻醉與連續(xù)硬膜外麻醉下行腹股溝疝無張力修補的療效分析

蘇偉

我院自2009年起開展局部麻醉下腹股溝疝修補，與傳統(tǒng)的連續(xù)硬膜外麻醉相比手術有明顯優(yōu)勢。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月2009年10月我院普外科行腹股溝疝無張力修補術200例(其中18例為雙側疝共218側)，男160例，女40例，年齡55～87歲，中位年齡71歲，根據(jù)麻醉方式分成局部麻醉組110例(120側，簡稱局麻組)與連續(xù)硬膜外麻醉組90例(98側，簡稱連硬麻組)，兩組手術醫(yī)師相同，患者術前一般情況相似。(P＞0.05表1)，兩組患者疝的分型參照中華醫(yī)學會外科學分會疝和腹壁外科學組2003年制定的標準，局麻組Ⅰ型20側，Ⅱ型70側，Ⅲ型20側，Ⅳ型10側，連硬麻組Ⅰ型20，Ⅱ型60側，Ⅲ型10側，Ⅳ型8側。

表1 局麻組與連硬麻組腹股溝疝患者術前一般情況

1.2 麻醉方法

1.2.1 局部麻醉 1%利多卡因溶液，約40 ml。首先在髂前上棘內側約2橫指處做皮丘，隨即浸潤腹內斜肌和腹橫肌之間組織，用來阻滯髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)。再在恥骨結節(jié)外側，注入利多卡因溶液于恥骨骨膜附近及精索周圍組織以阻滯局部神經(jīng)。然后在兩注射點之間行菱形的浸潤麻醉(從皮膚、皮下組織、筋膜到肌層)，必要時，再加沿切口作各層浸潤。術中如效果不佳可聯(lián)合使用哌替啶、異丙嗪等止痛鎮(zhèn)靜藥物。

1.2.2 連續(xù)硬膜外麻醉 麻醉方法與普通硬膜外麻醉方法相同。

1.3 手術方法 使用Gore公司生產(chǎn)的膨化聚四氟乙烯材料的Mycro Mesh補片20側，使用Bard公司生產(chǎn)的聚丙烯單絲材料的PerFix Plug疝環(huán)充填式補片與Modified Kugel腹股溝疝補片分別為60側與100側。另有38側使用了強生公司生產(chǎn)的聚丙烯單絲材料Prolene Hernia System三合一裝置。各組修補方法均嚴格依照各術式的要點進行［1］。局麻組采用Lichtenstein術 15側，Modified Kugel術 70側，Rutkow術 30側，Gilbert5側，連硬麻組亦采用上述術式 分別為9、45、35、9側。

1.4 隨訪方式 門診隨訪內容包括術后下床活動時間、傷口疼痛或感染、異物感、皮下氣腫、陰囊積液、尿潴留、睪丸萎縮、傷口血腫和復發(fā)情況。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用 SPSS13.0統(tǒng)計軟件包進行分析，計量資料用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗進行統(tǒng)計處理，比較兩組相應指標差異有無統(tǒng)計學意義。

2 結果

隨訪時間6～15個月，195例患者獲得隨訪。總隨訪率97.5%，其中局麻組失訪2例，連硬麻組失訪3例，兩組隨訪率分別為98.18%與96.66%。表2局麻組患者總住院時間、術后住院時間、平均手術時間、術后下床時間以及住院費用均低于連硬麻組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。表3局麻組接受Lichtenstein術、Modified Kugel術、Rutkow術與 Gilbert術的患者在手術時間、住院費用、術后疼痛與不適感方面差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

術后局麻組發(fā)生尿潴留1例0.90%，連硬麻組發(fā)生10例11.11%，兩組間差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。局麻組患者術后疼痛時間與異物感持續(xù)時間與連硬麻組相比無顯著性差異，兩組各有1例慢性疼痛，兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。獲隨訪195例未出現(xiàn)術后復發(fā)，未出現(xiàn)傷口感染陰囊積液、睪丸萎縮、傷口血清腫。

3 討論

腹股溝疝無張力修補術臨床常采用硬膜外麻醉。但硬膜外麻醉受很多條件的限制，并存在較多的并發(fā)癥，禁忌證亦較多，術后麻醉恢復期較長，一般應去枕平臥6～8 h，術前術后需禁食禁水。

3.1 局部麻醉的優(yōu)點 局部麻醉的體位就是手術體位，患者易配合，操作方便。絕大多數(shù)局部麻醉手術的患者表示如需要再次手術，仍會選擇局部麻醉［2］。本研究顯示，局麻組95.25%的患者當天可以下床活動，恢復較快，而所有連硬麻組的患者必須去枕平臥6 h以上;局麻組平均住院時間與平均住院費用均遠遠低于連硬麻組，其中95.2%的局麻組患者接受“日間手術”。通過減少住院天數(shù)從而減輕了患者的經(jīng)濟負擔，同時也提高了醫(yī)療設施的使用率，進而提高了疝修補手術的社會學效益和經(jīng)濟學效益。局部麻醉可適用于各種修補術式。本研究隨訪98例患者均表示對手術滿意，且無術后復發(fā)。不同修補方式產(chǎn)生的傷口疼痛或異物感間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

表1 兩組腹股溝疝患者住院天數(shù)、手術時間、下床時間及住院費用比較

表3 局麻4種術式腹股溝疝患者手術時間、住院費用及術后疼痛不適比較

3.2 局部麻醉與連續(xù)硬膜外麻醉后并發(fā)癥的比較 局部麻醉完全避免了連續(xù)硬膜外麻醉術后可能出現(xiàn)的神經(jīng)損傷、頭痛、假性腦膜炎和硬膜外血腫等并發(fā)癥。本研究中連硬麻組發(fā)生10例尿潴留。雖低于文獻報道的21.8%的發(fā)生率［3］。但明顯高于局麻組僅為0.90%。國外還曾比較過不同麻醉術后肺通氣的變化，發(fā)現(xiàn)局部麻醉不易引起患者術后乏力等不適感［4］。由此可見局部麻醉能將對患者的心理、生理影響降至最低，特別適合長期行腹膜透析的腎功能不全或肝硬化等的特殊患者。腹股溝疝修補術后慢性疼痛是較常見也是對患者影響最大的并發(fā)癥之一，文獻報道慢性疼痛的發(fā)生率在0.7% ～36.7%，其中極其嚴重需要二次手術者可占3%［5］。本研究隨訪結果顯示局麻組和連硬麻組術后均有不同程度的疼痛，但差異無統(tǒng)計學意義。兩組慢性疼痛患者均有1例。沒有患者表示因疼痛或不適感影響日常生活，需要再次手術治療。以上數(shù)據(jù)說明與連續(xù)硬膜外麻醉相比，局部麻醉下行腹股溝疝無張力修補術并不會增加患者術后疼痛或不適。

綜上所述，麻醉監(jiān)護下實施局部麻醉腹股溝疝無張力修補術可以縮短總體手術時間、住院時間、患者下床時間并減少術后并發(fā)癥，降低住院費用。局部麻醉可以滿足各種無張力修補術式的要求;局部麻醉下的無張力修補術適應范圍廣，相比連續(xù)硬膜外麻醉手術，局部麻醉手術不會增加患者術后慢性疼痛或異物感等不適，也不增加復發(fā)率。因此，局部麻醉腹股溝疝修補術值得推廣。

［1］Kugel RD.Minimally invasive，nonlaparoscopic，preperitoneal，andsutureless，inguinal herniorrhaphy.Am J Surg，1999，178(4):298-302.

［2］陳杰，那冬鳴，申英末，等.局部神經(jīng)阻滯麻醉在腹股溝無張力疝修補術中的應用.中華普通外科雜志，2005，20(2):107-108.

［3］黃建，劉永強，謝偉.局麻和硬膜外麻醉下腹股溝疝無張力修補手術的比較分析.中國普外基礎與臨床雜志，2007，14(3):312-315.

［4］Gonullu NN，Cubukcu A，Alponat A.Comparison of local and general anesthesia in tension-free Lichtenstein hernioplasty:aprospective randomized trial Herna，2002，6(1):29-32.

［5］Kingsnorth AN，Bowley DM，Porter C.A prospective study of 1000 hernias:results of the Plymouth Hernia Service Ann R Coll SurgEngl，2003，85(1):18-22.