冠心病嚴重度與心律變異的關系

高寒梅 陳娟 宋朝功

心率變異性(HRV)是竇性心律在一定時間內周期性變化的現象，是反映交感和副交感神經張力及其平衡的重要指標。臨床研究已經證實，HRV降低是獨立于其他傳統指標之外的，預測心臟性猝死和心肌梗死(MI)預后的有力指標［1，2］。冠心病(CAD)患者冠狀動脈病變程度與HRV關系國內外報導較多，但結論不一，本研究通過比較心絞痛和MI患者的HRV，為CAD的診斷提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 入選標準 136例研究對象均為2007年3月至2009年11月在我科住院確診的CAD患者，按2000年9月美國ACC/AHA制定的不穩定心絞痛/非ST段抬高心肌梗死治療指南進行篩選。①ST段抬高急性心肌梗死(STEMI)患者:典型胸痛癥狀持續＞30 min，相鄰兩個或更多導聯的J點處有新的ST段抬高，在 V1、V2或 V3導聯 ST段≥0.2 mV，在 I、aVL、II、aVF導聯ST段≥0.1 mV，心電圖呈動態演變。心肌酶譜檢查結果異常且呈動態變化;②非ST段抬高心肌梗死/不穩定心絞痛(NSTEMI/UAP)患者:靜息性心絞痛，新近發作性心絞痛，惡性心絞痛;相鄰兩個或更多導聯出現新的ST段壓低或(和)T波異常，心肌壞死標志物肌鈣蛋白升高超過正常上限99%可信區間，CK-MB升高超過正常上限2倍，則可診斷為NSTEMI，反之，則診斷為UAP;③穩定型心絞痛(SAP)患者:勞力性心絞痛，反復發作，持續2個月以上，發作性質基本穩定或平板運動試驗陽性。

1.1.2 排除標準 凡有下列情況者予以剔除:急性病毒、細菌感染，惡性腫瘤，風濕性疾病，甲狀腺功能亢進癥，結締組織疾病，免疫系統疾病，有長期服用維生素藥物史，腦卒中，合并周圍血管疾病或周圍血管栓塞性疾病，嚴重肝腎功能不全，糖尿病，近期手術和(或)外傷史，應用炎癥抑制藥物如非固醇類消炎鎮痛藥、固醇類和鴉片類藥物等患者。并除外在動態心電圖檢查時基本心律為非竇性心律，有房室傳導阻滯，由于早搏和(或)干擾使24 h合格心搏數少于85%，近期服用抗心律失常藥物者，焦慮癥患者，心臟神經官能癥患者以及由心因性疾病的患者。

1.1.3 分組 本研究共收集符合條件的CAD患者136例作為實驗組，根據CAD的臨床分型分為SAP組、UAP組、NSTEMI組和STEMI組，每組34例。并將本院體檢中的同期健康體檢者34例作為正常對照組。

1.2 方法

1.2.1 HRV分析 研究對象入院后24 h內均行24 h動態心電圖監測，連續記錄24 h，佩戴前均行常規12導聯心電圖檢查。監測中對患者的活動情況作詳細記錄，如檢查過程中出現的癥狀、服藥、活動、情緒變化等。佩戴結束后將磁帶置入北京TE-4000H-RS621動態心電記錄分析系統，提取心電信號，并剔除異位心率、偽差和干擾后，經人機對話方式，借助計算機軟件計算，獲得以下5項時域指標:①SDNN，全部正常竇性心搏間期(NN)的標準差，單位:ms;②SDANN，全部按5 s分成連續的時間段，先計算每5 s的NN平均值，再計算所有平均值的標準差，單位:ms;③SDNN Index，全部按5 s分成連續的時間段，先計算每5 s的NN標準差，再計算這些標準差的平均值，單位:ms;④rMSSD，全部相鄰NN之差的均方根值，單位:ms;⑤PNN50，NN50除以整個NN間期的個數的百分比，單位:%。

1.2.2 統計學處理 用SPSS 12.0統計軟件包進行數據統計，計量資料用均數±標準差()表示，組間比較用t檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較 各CAD實驗組與正常對照組各項臨床基本指標兩兩比較，年齡、性別、體重指數等差異無統計學意義。各CAD實驗組血壓、血脂、疾病構成、吸煙狀況、肝腎功能、服藥比例等指標比較亦均無明顯差異。

2.2 各組研究對象HRV水平分析 各組研究對象HRV水平如表1所示，可見STEMI組的HRV各指標均明顯低于NSTEMI組、UAP組、SAP組和正常對照組，差異具有統計學意義(P＜0.01);NSTEMI組HRV各指標均明顯低于UAP組、SAP組和正常對照組，差異具有統計學意義(P＜0.01);UAP組HRV各指標均明顯低于SAP組和對照組，差異顯著(P＜0.01);SAP組HRV各指標均明顯低于正常對照組，差異具有統計學意義(P＜0.01)。

表1 各組研究對象HRV水平

3 討論

HRV是評價人體內自主神經功能的一項無創性檢測指標，反映心臟交感神經-迷走神經對心臟調節的相互協調作用。HRV時域指標SDNN主要反映交感和迷走神經張力大小，用來評價自主神經系統受損與恢復的總體指標。SDANN則主要反映HRV的慢變化，即交感神經張力大小。而SDNN Index主要代表短時程交感或迷走神經張力大小［3］。Lanza等［4］的研究表明，在HRV各指標明顯降低的、尤其伴發室性心律失常的UAP患者中，即使予以治療性干預，其半年內急性心血管不良事件(包括心源性猝死)的發生率較HRV高的患者升高，其原因可能為冠狀動脈粥樣硬化斑塊不穩定引起的心肌缺血壞死，損傷心臟自主神經末稍纖維，交感神經活性增強，HRV 下降［5］。

由結果可以看出，各型CAD患者的HRV值均下降，急性心肌梗死(AMI)患者更明顯，這表明CAD患者的迷走神經活性受損，交感神經張力增強，對心臟的調節能力減退，機體發生惡性室性心律失常的危險性增加，而AMI患者更低，說明其自主神經障礙更嚴重，所以AMI更易發生室速、室顫，甚至猝死。

CAD患者HRV下降可能是由于心臟長期缺血、缺氧對心室壁機械、化學感受器的刺激作用通過心-心反射活動改變了心臟自主神經調節的均衡性，導致了對心臟的調節作用減弱，病情愈重，其HRV下降愈明顯。AMI患者HRV更低是由于:①MI直接損傷植物神經系統;②梗死區的化學感受器和機械感受器受到損傷，使迷走神經活力下降，由于這種損傷并非均勻一致，因此導致迷走神經和交感神經失去平衡［6］。

HRV分析是檢測心臟自主神經調節功能的一種敏感的非侵入性定量方法，能早期發現CAD患者的神經功能損害，可早期發現心肌缺血、AMI患者感受器的功能損害，判斷預后，預防心源性猝死。其使用方便，易于重復，有望在臨床上獲得更有價值的作用。

［1］陳灝珠.心率變異性的測定及其臨床意義.臨床心電學雜志，1994，3(4):168-172.

［2］Strike P C，Perkins-Porras L，Whitehead D L，et al.Triggering of acute coronary syndromes by physical exertion and anger:clinical and socidemographic characteristics.Heart，2006，92(8):1035-1040.

［3］黃永麟，曲秀芬.心率變異性的臨床應用評價.中華心律失常學雜志，1999，3(1):71-74.

［4］Lanza G A，Cianflone D，Rebuzzi A G，et al.Prognostic value of ventricular arrhythmias and heart rate variability in patients with unstable angina.Heart，2006，92(8):1055-1063.

［5］Takei Y，Tomiyama H，Tanaka N，et al.Close relationship between sympathetic activation and coronary microvassular dysfunction during acute hyperglycemia in subjects with atherosclerotic risk factors.Circ J，2007，71(2):202-206.

［6］Bigger J T，Kleiger K E，Flies J L，et al.Components of heart rate variability measnred during healing of acute myocardial infarction.Am J Cardiol，1998，61:208-215.