不同方法治療老年股骨粗隆間骨折的臨床分析

崔風國 宋 維 叢 皎 李國順

不同方法治療老年股骨粗隆間骨折的臨床分析

崔風國 宋 維 叢 皎 李國順

目的探討不同方法治療老年股骨粗隆間骨折安全有效的內固定方法、臨床效果及其臨床適應證。方法對58例老年股骨粗隆間骨折患者分別采用股骨近端解剖型鎖定鋼板固定14例，動力髖螺釘（Dynamic hip screws，DHS）固定24例，股骨近端解剖型鋼板固定20例，比較3組患者術中失血量、手術時間、骨質劈裂情況及骨折愈合時間，術后Sander's評分和并發癥發生情況，并進行統計學分析。結果術后患者均隨訪8～36個月，平均18個月。3組術式的優良率分別為92.9%、92%、90%。結論不同方法治療老年股骨粗隆間骨折的臨床效果都很滿意，但適應證各有不同。手術方式應根據骨折類型、年齡、體質因素及患者骨質疏松程度，結合內固定特點選擇最佳治療方案。對伴有嚴重骨質疏松的高齡者，適合選用解剖型鎖定鋼板固定，對EvansⅠ、Ⅱ型和部分Ⅲ型患者適合選用DHS固定，對Ⅳ、Ⅴ型患者適合選用股骨近端解剖型鋼板固定。

老年股骨粗隆間骨折內固定

股骨粗隆間骨折是髖部骨折中較常見的一種骨折，多發于老年人。保守治療需要長時間臥床，并發癥較多，甚至危及生命。因此，除非患者有絕對手術禁忌證，治療時應首選手術治療[1]。目前，切開復位內固定的手術治療已被廣泛接受。但是，老年股骨粗隆間骨折的患者，常合并嚴重的內科疾患，導致臟器功能減退，手術耐受性差，易引起并發癥。因此，根據老年患者的創傷特點，做好圍手術期處理的同時，應選擇創傷較小、有效固定、操作更簡單，且能夠早期功能鍛煉的手術方式。目前，股骨粗隆間骨折手術內固定材料有髓外和髓內固定裝置，為了探討治療老年人股骨粗隆間骨折安全有效的內固定方法及其療效，本院自2004年11月至2008年8月分別采用解剖型鎖定鋼板內固定、動力髖螺釘（Dynamic hip screws，DHS）、股骨近端解剖型鋼板3種固定材料，治療老年股骨粗隆間骨折58例，療效滿意。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組58例，其中男26例，女32例；年齡60～78歲（平均70歲）。致傷原因：道路交通傷24例，行走時跌倒13例，騎自行車摔傷10例，扭傷8例，高處墜落3例。新鮮骨折55例，病程超過1個月的陳舊性骨折3例。骨折按Evans分型：Ⅰ型10例，Ⅱ型19例，Ⅲ型17例，Ⅳ型8例，Ⅴ型4例。伴發高血壓病22例，冠心病18例，腦血管疾病9例，慢性肺部疾患6例，糖尿病3例，采用解剖型鎖定鋼板內固定14例，DHS固定24例，股骨近端解剖型鋼板固定20例。

1.2 術前準備

所有老年性股骨粗隆間骨折患者術前均進行X線片檢查(正位、軸位)，術前常規脛骨結節牽引3～7 d，平均4 d。血常規、尿常規、血糖、肝腎功能的生化檢查及血凝五項檢查。常規備血。胸片檢查，有呼吸系統疾病者行血氣分析或肺功能檢查。心電圖檢查，心臟彩超評價心功能。評價患者全身情況及對手術的耐受能力，依據術前評估計劃，明確手術適應證和禁忌證。使血壓低于20/12 kPa，血糖小于7.0 mmol/L，控制心律失常，有腦梗塞病史者術前常規作頭部CT。術前準備盡量在1～3 d內完成。

1.3 手術方法

患者仰臥于手術牽引床，選擇連續硬膜外麻醉或全身麻醉，C型臂X線機透視下骨折復位滿意并維持牽引。

解剖型鎖定鋼板內固定：取患側髖關節外側直切口，以股骨大粗隆下緣3～5 cm處為中心，逐層切開皮膚、皮下組織，斷開股外側肌大粗隆附著點處的肌腱（手術結束前再給予縫合）。上緣顯露股骨大粗隆，后緣可觸及梨狀窩，股骨大粗隆下緣鈍性分開股外側肌形成骨膜外軟組織隧道，顯露股骨上段外緣2～3 cm。如骨折復位不滿意，以點狀復位鉗復位固定，在合適部位取2枚克氏針交叉臨時固定。盡量保留骨折塊骨膜的完整性。置入解剖型鎖定鋼板，上緣鉤置于股骨大粗隆上緣，后緣鉤置于梨狀窩，鉆入導針觀察其與股骨頸軸線是否合適，C型臂X線機透視，導針正軸位滿意后，遠端加壓螺釘孔先鉆孔擰入加壓螺釘以使雙鉤下拉，骨折斷端嵌緊。解剖型鎖定鋼板拉力螺釘孔依定位套筒順行穿入3枚克氏針，順導針依次擴孔擰入拉力螺釘并分別固定壓定螺釘。遠端螺釘孔分別鉆孔擰入鎖定螺釘和固定螺釘。取下克斯針，向股骨頸中旋入一自動帶鎖螺釘，沖洗傷口，放置負壓引流管1根，分層縫合切口。術后48 h內拔出引流管，2 d后被動活動患肢，髖關節及膝關節功能鍛煉和直腿抬高及屈伸踝關節的主動鍛煉，鍛煉強度逐漸加強，1周后不負重主動功能鍛煉，3～4周后扶拐不完全負重功能鍛煉。

DHS內固定：取髖關節外側入路，長約8～10 cm切口，暴露大轉子和股骨上端，手法復位骨折端。通過插入股骨前方克氏針或C臂型X線機判斷前傾角，用導針經T形角導向器于粗隆下3 cm小粗隆水平處，經股骨距打至股骨頭的軟骨下，順導針擴孔及攻絲后旋入拉力主釘，套入滑動鋼板固定。

解剖型鋼板內固定：取髖關節外側入路，長約8～10 cm切口，暴露大轉子和股骨上端，手法復位骨折端。近端自大粗隆向股骨頸采用3枚6.5 mm松質骨螺釘固定，盡可能復位小轉子并行股骨近端螺釘固定。病人術后穿防旋鞋，維持患肢外展，稍外旋位。鼓勵健肢活動?；贾渺o脈泵，促進血液回流，防止下肢靜脈血栓形成。常規低分子肝素鈣皮下注射。視骨折類型及牢固程度決定何時下地活動，一般內固定術后4～8周扶雙拐患肢不負重下地活動。

2 結果

3組術中失血量、手術時間、骨折愈合情況見表1。3組患者中術后各有1例發生下肢深靜脈栓塞，DHS和解剖型鋼板組中各有1例發生骨折延遲愈合，其他并發癥均未發生。所有患者術后全部得到隨訪，隨訪8～36個月，平均18個月，隨訪時依據Sanders評分結果和并發癥發生情況，并進行臨床和統計學分析，三組術式的優良率分別為92.9%、92%、90%，均未發生內固定斷裂、松脫及髖內翻、骨干劈裂等并發癥。

表1 不同內固定方法手術情況比較

3 討論

老年股骨粗隆部位骨質較為疏松，骨折多呈粉碎性，且為應力集中部位，術后骨折再移位致髖關節內翻畸形發生率較高，嚴重影響患者生活質量，給家庭和社會帶來沉重的負擔。目前，手術方式主要為切開或閉合復位，應用釘-板系統或髓內釘系統內固定。

解剖型鎖定鋼板內固定系統，包括鉤板、壓定螺釘、拉力螺釘、鎖定螺釘、加壓螺釘。鉤板主體為鉤板體和2個粗隆鉤，以解剖形態鉤抱股骨大粗隆粉碎的骨折塊，壓定螺釘可防止拉力螺釘松動退出。解剖型鎖定鋼板以拉力螺釘、固定螺釘、鉤板形成立體框架結構，加上鎖定螺釘，堅強有力地構成了三維立體內固定系統[2]，即可維持肢體的長度，又可控制旋轉與軸向對位，避免螺絲釘的松動骨折復位的丟失，提供了早期功能鍛煉的良好條件。解剖型鎖定鋼板在抗張、抗壓、抗彎、抗剪切等方面具有明顯的優勢，適合伴有骨質疏松的老年股骨粗隆間骨折，股骨近端粉碎性骨折。

DHS通過股骨頸的拉力螺釘固定骨折近端，另一端為板狀結構固定骨折遠端，具有靜力加壓與動力加壓的雙重功效，適合用于Ⅰ、Ⅱ型和部分Ⅲ型穩定性骨折。不適合于粉碎性不穩定粗隆間骨折，易導致鋼板疲勞斷裂、骨折不愈合或畸形愈合等并發癥的發生。

解剖型鋼板的解剖形態，對股骨粗隆外側骨塊有較好的包容性[3]。當粉碎性骨折時，可避免出現螺釘進釘在骨折線上，近端固定的多枚松質骨螺釘拉力作用可使骨折端壓縮，3枚松質骨螺釘呈現三角形置入股骨頸，對骨的把持作用相對增加，有一定的抗旋轉能力，對于較大的皮質骨塊可提高穩定性，常需加拉力螺釘固定，增加了手術的創傷和延長手術時間。同時，因其抗剪力作用差，對于合并有不同程度的骨質疏松的老年患者，易導致內固定物的把持力下降，手術后常不能早期功能練習，易出現手術相關的并發癥。

總之，對于老年股骨粗隆間骨折，應根據患者的年齡、體質因素及骨質疏松程度等全身情況進行綜合分析，根據骨折的類型和骨質的質量，重視手術技能操作要求的同時，選擇適合老年患者最佳的手術治療方案。

[1]尹占民.應用鎖定鋼板治療股骨近端粉碎性骨折[J].中國矯形外科雜志,2009,17(2):143-144.

[2]王以進.以人為本,努力加強創傷骨科的臨床基礎理論研究[J].中華創傷骨科雜志,2007,9(6):5.

[3]于德富,王棟,許東偉.股骨粗隆間骨折手術治療比較(附173例報告)[J].中國骨與關節損傷雜志，2007，6：514-515.

Treatment of Intertrochanteric Fracture in Aged Patients by Different Methods

CUI Fengguo,SONG Wei,CONG Jiao,LI Guoshun.Department of Orthopaedics,Dezhou People′s Hospital,Dezhou 253014,China.

ObjectiveTo discuss the clinical effect and indication of different methods for the treatment of intertrochanteric fracture in aged patients.MethodsA total of 58 aged patients with intertrochanteric fracture were analyzed retrospectively.Anatomical locking plate of proximal femur was used in group A(n=14).Dynamic hip screws(DHS) and anatomical plate of proximal femur were used in group B(n=24)and group C(n=20)respectively.The bleeding volume, operative and healing time were compared with different methods.ResultsAll patients were followed up for 8-36 months (18 months on average).According to Sander’s for scoring,the choiceness rate was 92.9%,92%and 90%in group A,B and C.ConclusionIn the treatment of intertrochanteric fracture in aged patients,different methods have own indication.The anatomical locking plate is effective for aged patients with severe osteoporosis.The DHS fixation is suitable for EvansⅠ,Ⅱand someⅢtype fracture.The anatomical plate of proximal femur was used in EvansⅣandⅤtype fracture.

Aged;Intertrochanteric fracture;Internal fixation

R683.42

A

1673－0364（2010）01－0038－03

2009年12月19日；

2010年1月19日)

10.3969/j.issn.1673-0364.2010.01.012

253014山東省德州市德州市人民醫院骨科。