醫用臭氧配合透明質酸鈉治療膝關節骨關節炎的臨床分析

姜華昌

山東省東營市東營區人民醫院（257000）

自2007年6月至2010年1月，我們應用醫用臭氧配合透明質酸鈉治療膝關節骨關節炎88例，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對2007年6月至2010年1月就診的88例膝關節骨關節病患者應用醫用臭氧配合透明質酸鈉關節腔內注射治療。其中女50例，男38例，年齡53～79歲。根據Kellgren或Lawrence的分級方法對膝關節骨關線進行分級，Ⅰ級：邊緣增生；Ⅱ級：關節間隙變窄；Ⅲ級：關間隙更窄，軟骨下骨皮質不平整，有游離體及軟骨下囊性變；Ⅳ級：嚴重損毀，有畸形及脫位。

1.2 治療適應條件

①有明顯疼痛的膝關節骨關節病患者。②X線有膝關節退型性改變，骨硬化、關節間隙狹窄之一者。③雙側患者治療較重一側。④Kellgren或Lawrence分級Ⅰ～Ⅲ級。Ⅳ級除外。

治療禁忌證：患有心肝、腎和血液疾患，對臭氧過敏者，甲狀腺功能亢進及G-6-PD缺乏癥患者。

1.3 治療方法

先向關節腔內注射醫用臭氧l0mL，濃度30μg/L；每周注射1次，3次后使用透明質酸鈉，患膝行常規關節穿刺，抽盡關節內積液，注射透明質酸20mg，每周1次，4周為1個療程。每次注射完后，患肢無菌敷料加壓包扎，限制活動12h。注射方法：嚴格皮膚消毒，選取髕骨外側或內側穿刺點，于髕股關節.間隙穿刺，依次穿透皮膚、深筋膜、關節囊、滑膜，回抽關節液，確認注射于關節腔內。

1.4 療效評定標準

優：臨床癥狀消失，膝關節功能恢復正常，行走和站立自如。良：臨床癥狀消失，膝關節功能基本恢復正常，但行走過久或天氣變化時仍有疼痛。中：關節疼痛減輕，膝關節功能有所改善。無效： 臨床表現與治療前無明顯變化。

2 結 果

患者治療后6個月后，療效：優 56例，良 20例，中 12例，無效 0例；12個月療效：優46例，良28例，中14例，無效0例，治療6個月優良率高于治療后12個月，見表1。

表1 治療后6、12個月膝關節療效比較

3 討 論

膝關節骨性關節炎是中老年人易患的一種常見病、多發病。患者常有反復發作的關節疼痛、晨僵、關節腫脹及關節活動障礙，尤其下蹲、上下樓時明顯，嚴重者膝關節畸形，影響正常的工作與生活。治療方法有非手術治療和手術治療，臨床多以非手術治療為主，常用的藥物治療手段為：給予癥狀緩解藥物（如對乙酰氨基酚）、非甾體類抗炎鎮痛藥等，癥狀較嚴重者關節局部注射甾體激素等。癥狀較重者就需要進行關節清理或關節置換術。以上這些傳統療法基本難以做到使癥狀緩解、關節功能有所改善。近年來，國外已有多篇文章報道[1,2]：臭氧具有消炎、止痛的作用。由于我國人群壽命延長，60歲以上的人群中50%在X線片上有骨性關節炎表現。其中35%～50%有臨床表現，75%以上的人群中80%有骨性關節炎癥狀。作為一種新型的微創技術臭氧治療術，治療膝關節骨性關節炎已經應用了臨床并取得了滿意的療效。

骨關節炎是一種生物力學改建過程。是生物因素與機械損傷相互作用引起的一系列病理生理變化，以軟骨損害為主要特點，關節滑液有多種炎性介質改變，局部存在循環障礙、骨內高壓、關節周圍組織炎癥，醫用臭氧治療關節疾病的原理 ：當臭氧被注射進關節腔后，立即與關節滑液中的生化分子（如蛋白等）發生反應，產生ROS、LOPs，引起如下作用：①滅活或抑制蛋白水解酶和炎性細胞因子，減輕炎癥。②誘導抗氧化酶、超氧化物歧化酶、谷胱甘肽超氧化物酶的產生，使間質細胞和關節軟骨合成增多。刺激軟骨和纖維原細胞增殖，起到一定的修復作用。③抑制緩激肽的釋放和抑制炎性介質PGs的合成，可以減輕疼痛（刺激細胞因子釋放來中和局部的炎性介質，如IL-1、IL-12、IL-15、TNF，減輕炎癥）。④促進免疫抑制（如TGF-β1、IL-10）的釋放，抑制免疫性反應。國外研究顯示：O3具有氧化蛋白多糖的作用，蛋白多糖帶正電荷可吸引負電荷有增加正電荷的特性。抗炎作用：O3刺激氧化酶過度表達中和炎性反應，中和過量產生的氧化物。拮抗炎癥中的免疫因子的釋放，擴張血管。鎮痛作用：注射后直接作用于神經末梢并抑制中間神經原及腦啡肽等物質的釋放，從而達到鎮痛的作用。透明質酸（HA）：向關節腔內注射透明質酸或其衍生物是治療的一個手段。新近研究人體HA主要由成纖維細胞、滑膜細胞和軟骨細胞產生，透明質酸不僅是關節滑液的主要組成成分，而且是關節軟骨表面成分，作為人體組織結構的重要成分，與機體生理活動密切相關，能限制關節腔內炎性介質的擴散，對關節內結構起化學保護作用。能溶解在滑液內，減少低速運動時摩擦，吸收高速運動時的震蕩，具有屏障作用和抗炎作用，使關節疼痛緩解，活動度增加及炎癥消退，一般出現于治療后1周內，維持時間長達數周至數月。目前認為骨性關節病（OA）的發與生物機械、生物化學和免疫學等多種因素密切相關，近年來研究提示人體滑液的HA補充療法治療OA，不僅具有暫時性補充和提高滑液及關節組織黏彈性的作用，還可以改善HA合成細胞的周圍環境，使HA合成功能恢復正常，并能維持一段較長時間。其作用機制主要表現為：①HA的分子屏障化學保護作用。HA可以限制關節腔內的炎性介質、組織破壞和降解等物質的擴散，同時抑制白細胞移動和趨化作用。②HA的生物機械保護作用。HA可以以不同的形式在關節腔內的軟骨表面和滑膜表面積聚，形成新的自然屏障，防止軟骨基質的進一步破壞、流失，并阻止炎性介質的侵入。③HA對關節軟骨的營養、修復作用。HA為軟骨細胞的營養提供保證，與糖蛋白結合后維護正常軟骨組織的完整性，這對修復損傷的軟骨具有重要的作用。④HA對關節疼痛的緩解作用。骨性關節炎治療的基本原則，首先是要緩解疼痛，能夠做到改善關節功能，同時延緩病程進展也就是說能夠保護關節軟骨，延緩軟骨的破壞進程，最終達到提高患者生活質量的目的。由于骨關節病患者，其關節液中的透明質酸分子量和濃度發生下降，所以其質和量均明顯下降。透明質酸對膝關節骨關節病的關節制因子軟骨表面的覆蓋，保持關節液的正常化，鎮痛起著有效的作用。從治療后半年至1年療效來看，采用局部注射醫用臭氧配合透明質酸鈉關節腔注射，結果80% 以上的患者疼痛得到了很好的控制，而且關節功能也得到了恢復。此方法是一種較好的針對病因治療的藥物，能夠有效緩解膝關節骨關節病的疼痛癥狀，改善膝關節活動功能。

[1] Richelmi P,Valdenassi L,Berte F.Pharmacological principles underlying oxygeno-zone therapy[J].Rivistadi Neuroradiologia,2008,14(Supp1):17-22.

[2] Velio B.OZONE-A New Medical Drug[M].Netherlands:Springer,2007:20-208.