無創(chuàng)機械通氣治療重癥支氣管哮喘合并Ⅱ型呼吸衰竭47例效果觀察及護理

韋海燕 謝思蓉 黃靜明

廣西中醫(yī)學院附屬瑞康醫(yī)院呼吸內(nèi)科（530011）

重癥支氣管哮喘合并Ⅱ型呼吸衰竭是哮喘發(fā)作的危重狀態(tài)，危及患者生命。無創(chuàng)機械通氣是指不經(jīng)氣管插管而增加肺泡通氣的一系列方法的總稱，目前主要指經(jīng)鼻面罩進行的正壓通氣，此技術已廣泛地應用于多種原因引起的呼吸衰竭[1]。我們對2006年9月至2009年9月收治的重癥支氣管哮喘合并Ⅱ型呼吸衰竭患者應用無創(chuàng)機械通氣，經(jīng)過 精心護理，在哮喘的緩解、呼吸衰竭的糾正等方面均取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者47例，其中男28例，女19例，年齡27～63歲，平均42歲，病程7～25年；所有病例診斷均符合第二屆全國哮喘會議制定的重度和危重哮喘診斷標準[2]，血氣分析符合Ⅱ型呼吸衰竭標準，符合無創(chuàng)機械通氣要求；發(fā)病誘因：上呼吸道感染21例，過敏10例，勞累7例，精神緊張6例，無明顯誘因3例，合并2種或2種以上誘因9例；排除頜面部創(chuàng)傷者、嚴重心律失常及心功能不全者，嚴重感染、痰多黏稠、昏迷不宜用無創(chuàng)機械通氣者。

1.2 治療方法

患者經(jīng)常規(guī)吸氧、支氣管擴張劑、化痰藥物、抗生素等治療，癥狀不能較快緩解，采用無創(chuàng)呼吸機經(jīng)鼻面罩通氣，工作模式S/T，呼吸頻率設為12～16次/min、IPAP從8cmH2O逐漸調(diào)至12～20cmH2O，EPAP從4cmH2O逐漸調(diào)至6～8cmH2O，氧濃度1～2L/min，監(jiān)測上機通氣前及通氣后2、12、24、48h動脈血pH、PaO2、PaCO2及SaO2。

1.3 效果觀察指標

以患者通氣前后動脈血pH、PaO2、PaCO2及SaO2改變作為效果觀察指標。

1.4 統(tǒng)計學方法

SPSS11.5軟件包處理數(shù)據(jù)，計量資料用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

本組病例行無創(chuàng)機械通氣12、24、48h后，42例患者動脈血pH、PaO2、PaCO2及SaO2與通氣前分別比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表明無創(chuàng)機械通氣使患者血氣分析得到明顯改善，PaCO2和SaO2在通氣2h后明顯升高（P＜0.05），提示無創(chuàng)機械通氣快速改善患者缺氧狀態(tài)（表1）；2例因人機配合不佳，中途放棄治療，3例因呼吸衰竭加重而改用氣道插管治療；其余患者均未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥或不良反應。

表1 無創(chuàng)機械通氣前后血氣分析比較（±s）

表1 無創(chuàng)機械通氣前后血氣分析比較（±s）

注：*與通氣前比較，P＜0.05

3 護 理

3.1 保持呼吸道通暢

保持呼吸道通暢是無創(chuàng)呼吸機進行輔助通氣治療的前提[2]。重癥哮喘并呼吸衰竭患者呼吸道炎性分泌物增多、痰液黏稠，連接呼吸機前必須清除呼吸道分泌物及排痰以維持呼吸道通暢。無創(chuàng)機械通氣患者每1～2h翻身一次，用手掌面呈杯狀扣拍患者背部，自上而下，自邊緣到中央，指導患者進行有效咳嗽，使痰液排出;對咳嗽無力者，可使用吸引器清除分泌物；必要時口腔內(nèi)放入口咽通氣管以保持呼吸道通暢。

3.2 鼻面罩的選擇和固定

選擇大小合適的鼻面罩，固定要松緊適度，避免固定過松造成漏氣或過緊引起患者面部不適或抵觸；根據(jù)需要更換無重復呼吸面罩或文丘里面罩以達到最好的吸氧效果。

3.3 腹脹的護理

患者未掌握正確的胸腹式呼吸、人機配合不良或通氣量過大等原因均可引起腹脹。因此，無創(chuàng)機械通氣時，要注意觀察患者的腹脹情況。腹脹較輕者，可采用維持空腹、保持半坐臥位、肛門排氣等方法消除腹脹，也可用新斯的明注射雙側(cè)足三里穴位以減輕腹脹；腹脹較重者，給予插胃管進行胃腸減壓，并密切觀察減壓器中的引流物性質(zhì)，有無咖啡色胃內(nèi)容物吸出。

3.4 心理疏導

無創(chuàng)機械通氣前，患者的恐懼、煩躁或緊張心理反應易導致迷走神經(jīng)興奮性增強，加劇支氣管平滑肌痙攣，喘息憋悶程度進一步加重；無創(chuàng)機械通氣后，患者產(chǎn)生的無助感心理反應可反射性增加氣道阻力、降低對機械通氣的耐受性和人機協(xié)調(diào)性。因此，護理人員要尊重、關心患者，對其心理疏導，使其明白無創(chuàng)機械通氣只是一種呼吸輔助裝置而矣，放松心情以增強人機協(xié)調(diào)性。

3.5 病情監(jiān)護

密切監(jiān)測SaO2、監(jiān)測PaO2和PaCO2以掌握通氣效果；嚴密監(jiān)測患者血壓、心率及心律等體征；注意觀察皮膚色澤、彈性及溫度，了解缺氧和CO2潴留情況；觀察尿量變化；重視患者意識狀態(tài)變化：無創(chuàng)機械通氣后意識障礙程度減輕，表明通氣狀況改善，意識障礙加重則提示病情惡化。根據(jù)病情變化，好轉(zhuǎn)后適時撤機，如發(fā)生惡化則要及時行氣管切開或氣管插管，改為有創(chuàng)機械通氣進行搶救。

4 討 論

重癥支氣管哮喘合并Ⅱ型呼吸衰竭是哮喘發(fā)作的危重狀態(tài)，如不及時合理地救治，將危及患者生命。目前內(nèi)科常規(guī)治療此癥效果差，機械通氣成為治療此癥的重要手段。由于氣管插管或氣管切開增加患者感染機會及費用，患者家屬很難接受，因而有創(chuàng)通氣的應用受到限制。無創(chuàng)機械通氣通過正壓通氣克服氣道阻力，提供外加的呼氣末正壓力可減少吸氣功，使患者呼吸肌疲勞得以緩解。呼氣末保持一定的正壓可避免支氣管萎陷，有利于排出CO2以及減少由于存在內(nèi)源性呼氣末正壓所致的吸氣功能消耗增加；加用單向活瓣（漏氣閥）防止重復呼吸，有利于CO2排出，糾正患者的缺氧和高碳酸血癥，改善其內(nèi)環(huán)境，從而有利于哮喘的緩解[3]。

本研究中，患者上機通氣12、24、48h后，動脈血pH、PaO2、PaCO2及SaO2與通氣前分別比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表明無創(chuàng)機械通氣使患者血氣分析得到明顯糾正，喘息、憋悶癥狀也因此得到明顯改善；PaO2和SaO2在通氣2h后即明顯升高（P＜0.05），表明無創(chuàng)機械通氣使患者缺氧狀態(tài)得到快速緩解和糾正；pH和PaCO2通氣12h后基本恢復，表明高碳酸血癥狀態(tài)也較快地得于糾正。由于無創(chuàng)機械通氣并發(fā)癥和不良反應相對較小，上機撤機時間迅速及易于護理的特點，因此，無創(chuàng)機械通氣在多種原因引起的呼吸衰竭的臨床搶救方面得到廣泛應用。然而，為了更好地發(fā)揮其治療效果，我們運用此技術時，一定要注意保持患者呼吸道通暢，避免因鼻面罩固定不當引起損傷，重視對患者腹脹的觀察及護理，對患者心理疏導以及嚴密監(jiān)護患者的呼吸頻率、心率及SaO2等情況。如果患者出現(xiàn)呼吸道感染加重，痰量增多，或PaCO2進行性增加及昏迷等情況，應及時報告醫(yī)生，適時對患者行氣管切開或氣管插管以搶救其生命。

[1] 陳積慧.無創(chuàng)正壓通氣在危重病救治中的應用[J].甘肅醫(yī)藥,2008,27(6):43-45.

[2] 莊敏,蘇華.一種改良面罩在無創(chuàng)機械通氣中的應用[J].中國實用護理雜志,2006,22(3):77-79.

[3] 李惠萍,李霞,何國鈞.306例呼吸衰竭無創(chuàng)正壓通氣應用價值分析[J].國外醫(yī)學呼吸系統(tǒng)分冊,2005,25(12):884-887.