風(fēng)濕性心臟病心力衰竭的主要因素及對(duì)策分析

劉小英

廣東省韶關(guān)市新豐縣中醫(yī)院（511100）

風(fēng)濕性心瓣膜病是指風(fēng)濕性心臟炎遺留下來(lái)的以心瓣膜病變?yōu)橹鞯男呐K病，又稱風(fēng)濕性心臟病。風(fēng)濕熱的反復(fù)發(fā)作可加重心瓣膜的損害。充血性心力衰竭和心律失常是風(fēng)濕性心臟病患者主要的并發(fā)癥，其中充血性心力衰竭是風(fēng)濕性心臟病的主要并發(fā)癥，也是致死的主要原因，發(fā)生于50%以上患者。以二尖瓣狹窄為例，大多數(shù)的早期心功能不全，癥狀發(fā)生在15～30歲；較為嚴(yán)重的患者在癥狀出現(xiàn)后約3年即有明顯的充血性心力衰竭癥狀，青少年時(shí)期充血性心力衰竭主要由風(fēng)濕活動(dòng)引起；在老年患者，主要由于瓣膜病變使心臟負(fù)擔(dān)增加和風(fēng)濕性炎癥引起心肌損害所致。女性患者中，妊娠和分娩常為主要誘因。重度二尖瓣狹窄時(shí)，往往由劇烈體力活動(dòng)、感染、妊娠或分娩、情緒激動(dòng)、心房顫動(dòng)或其他異位心動(dòng)過(guò)速而誘發(fā)。如不能及時(shí)搶救往往致死。心律失常：早搏、心房顫動(dòng)、陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速等皆可發(fā)生。其中以心房顫動(dòng)較為多見(jiàn)，發(fā)生率為40%～50%，主要見(jiàn)于晚期二尖瓣狹窄。開(kāi)始時(shí)往往先有房性早搏、心房撲動(dòng)或陣發(fā)性心房顫動(dòng)，以后則發(fā)展為持續(xù)性心房顫動(dòng)。心房顫動(dòng)多是充血性心力衰竭患者的癥狀之一，但心房顫動(dòng)的出現(xiàn)可因心律失常和心室率的忽然增快使原無(wú)心力衰竭的患者發(fā)生充血性心力衰竭。如能適當(dāng)?shù)乜刂拼祟惢颊叩男氖衣剩牧λソ叩陌Y狀可能會(huì)消失或減輕。

本文收集124例慢性充血性心力衰竭患者的臨床資料，按QRS波寬度分為寬QRS波心力衰竭組和正常QRS波寬度心力衰竭組進(jìn)行臨床分析，旨在探討寬QRS波心力衰竭患者的臨床特點(diǎn)及預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

慢性充血性心力衰竭患者共124例，診斷符合國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)和協(xié)會(huì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，劃分為冠心病39例、高血壓性心臟病32例、擴(kuò)張性心臟病18例、風(fēng)濕性心臟病26例、肥厚性心肌6病例、甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟3例。其中男76例，女48例。平均年齡（61±10.3）歲。

1.2 方法

124例心力衰竭患者QRS波寬度采用V5導(dǎo)聯(lián)測(cè)定，連續(xù)測(cè)量3個(gè)QRS波時(shí)限，＞120ms 42例，＜120ms 82例，分為寬QRS波心力衰竭組和正常QRS波寬度心力衰竭組（對(duì)照組）。所有心力衰竭患者按美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行心功能分級(jí)，測(cè)定X線心胸比例，用美國(guó)Acuson128XP/10C心臟彩超測(cè)定心功能，用Mortara H-SCRIBE12System24h動(dòng)態(tài)心電圖檢查，統(tǒng)計(jì)惡性心律失常（包括LownⅢ級(jí)以上室性早搏、陣發(fā)性室速、多形性室速與心室顫動(dòng)）發(fā)生率、住院期間心力衰竭患者的病死率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者心功能分級(jí)、X線心胸比例、心臟彩超心功能測(cè)定比較。

2.2 惡性心律失常發(fā)生率和住院期間病死率比較，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者惡性心律失常發(fā)生率和住院期間病死率的比較

3 討 論

慢性充血性心力衰竭是臨床上常見(jiàn)的心血管病疾患，是由于任何原因的初始心肌損傷引起心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，最后導(dǎo)致心室泵血功能低下產(chǎn)生一系列的臨床癥狀。心力衰竭主要是心室結(jié)構(gòu)的變化，心力衰竭發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制是心室重塑。心室重塑是由于一系列復(fù)雜的分子和細(xì)胞機(jī)制導(dǎo)致心肌結(jié)構(gòu)功能和表型的變化，這些變化包括心肌細(xì)胞肥大凋亡，胚胎基因和蛋白質(zhì)的再表達(dá)，心肌細(xì)胞外基質(zhì)量和組成的變化，心肌細(xì)胞凋亡或壞死與調(diào)節(jié)收縮功能有關(guān)的基因表達(dá)的改變，是產(chǎn)生進(jìn)行性心力衰竭的兩個(gè)基本過(guò)程。心肌這些變化使20%～30%充血性心力衰竭的患者存在室間傳導(dǎo)異常，特別是QRS波增寬和收縮方式不協(xié)調(diào)。所以，充血性心力衰竭晚期，有相當(dāng)一部分患者伴有心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，表現(xiàn)為QRS波增寬，由于左室內(nèi)傳導(dǎo)延遲，使心室充盈時(shí)間縮短，等容收縮時(shí)間延長(zhǎng)，易于產(chǎn)生大量二尖瓣返流，從而使心力衰竭進(jìn)一步加重。因此，QRS波寬度（＞120ms）可作為慢性充血性心力衰竭患者心力衰竭嚴(yán)重程度及預(yù)后不良的評(píng)估方法。

QRS波時(shí)限與心臟再同步治療(CRT治療)心力衰竭是通過(guò)電的治療改善機(jī)械功能的目的，是傳統(tǒng)起搏器適應(yīng)證的拓展，是近年來(lái)心血管病學(xué)的一大進(jìn)展。早期認(rèn)為QRS波群時(shí)限提示心臟機(jī)械不同步，研究顯示QRS波群時(shí)限一般與CRT后的即刻效果相關(guān)。因此，QRS波群時(shí)限也成為早期篩選心力衰竭者接受CRT治療的主要指標(biāo)。最近越來(lái)越多的研究顯示，QRS波群時(shí)限延長(zhǎng)與心臟機(jī)械不同步關(guān)系并沒(méi)有原先人們認(rèn)為的那么密切。已有研究顯示，對(duì)窄QRS波群時(shí)限但有心臟機(jī)械不同步心力衰竭者行CRT治療是有效的。可以預(yù)見(jiàn)，QRS波時(shí)限延長(zhǎng)將來(lái)可能不是CRT治療的必要入選標(biāo)準(zhǔn)。即使如此，QRS波群時(shí)限在協(xié)助初步判斷患者是否適合CRT仍有意義，在判斷CRT的療效或CRT隨訪中QRS波群時(shí)限也有重要作用。

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