繼發不孕癥120例在腹腔鏡下的表現及其病因分析

侯桂玉 梁美燕

廣東省佛山市順德區第一人民醫院婦產科（528300）

不孕癥是一個世界性健康問題，也是重要的婚姻家庭問題，近年來，不孕癥患者有增多趨勢，給患者本人及家庭帶來很大的痛苦。不孕癥的病因比較復雜，盆腔的炎癥、粘連，輸卵管因素以及排卵障礙等是導致女性不孕癥的主要原因[1]。一般檢查方法難以準確診斷，常導致治療的盲目性。隨著腹腔鏡技術在婦科領域的應用，在腹腔鏡直視下診斷盆腔疾病，為不孕癥快速、準確的診斷開辟了新的途徑。由于婚前性行為、生殖道炎癥增多及節育手術的廣泛開展，繼發不孕癥患者明顯增多。本文對20例繼發不孕癥患者進行腹腔鏡檢查，分析繼發不孕的病因，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對佛山市順德區第一人民醫院2008年1月至2010年1月因繼發不孕癥就診的 120例婦女均進行了腹腔鏡檢查，年齡 20～44 歲，平均（28.9±4.6）歲；不孕年限 1～15 年，其中 2～7年89 例，占74.17%；有經腹手術史12例，有宮腔手術史45例，有自覺下腹隱痛、痛經、腰骶部酸墜癥狀者24例，無自覺癥狀者38例。所有患者腹腔鏡檢查前，需作基礎體溫測定、B超、內分泌檢查及免疫檢查、輸卵管通液試驗及男方精液常規檢查。

1.2 方法

于月經干凈 3～7d 后，應用德國 WOLF電視腹腔鏡系統，在連續硬膜外麻醉下或基礎加強化麻醉下，取胱膀截石位，于臍部穿刺形成氣腹，置入腹腔鏡，并與左右髂前上嵴與臍部連線的中外1/3交界處穿刺為操作孔，對盆腔行探查，并經宮腔行輸卵管通液，判斷輸卵管的通暢情況。其判斷標準：美藍液順利進入盆腔，無任何阻力為完全通暢；美藍液少量進入盆腔，阻力較大，輸卵管出現局部膨大或扭曲為部分阻塞。根據檢查結果行輸卵管造口及成形，粘連分離[2]。腹腔鏡下診斷參照夏恩蘭[3]主編的《婦科內鏡學》，對同時存在的兩種及以上疾病以一種重要疾病統計。

2 結 果

2.1 腹腔鏡檢查結果

120例繼發不孕癥患者中，116例（96.67%）發現繼發不孕的盆腔疾病原因。慢性盆腔炎、盆腔粘連和子宮內膜異位癥共106例，占繼發不孕的88.33%，是繼發不孕癥的最常見原因。其中慢性盆腔炎、盆腔粘連是繼發不孕的第一位病因，占51.67%（62/120）；子宮內膜異位癥是第二位病因，占36.67%（44/120）；生殖道結核在繼發不孕中少見，本組僅占0.83%。腹腔鏡檢查結果見表1。

表1 136例繼發不孕腹腔鏡檢查結果

2.2 盆腔疾病與輸卵管梗阻的關系

分析62例慢性盆腔炎、盆腔粘連及44例子宮內膜異位癥患者的輸卵管通暢度，發現慢性盆腔炎、盆腔粘連患者輸卵管梗阻率占87.10%，子宮內膜異位癥患者輸卵管梗阻率僅占22.73%，二者比較P＜0.001；而二者輸卵管通暢率分別為12.9%、77.27%，二者比較P＜0.001。說明：①慢性盆腔炎、盆腔粘連比子宮內膜異位癥更易引起輸卵管梗阻；②輸卵管梗阻是慢性盆腔炎、盆腔粘連患者不孕的主要原因；③輸卵管梗阻不是子宮內膜異位癥患者不孕的主要原因，見表2。

2.3 慢性盆腔炎、盆腔粘連患者的臨床癥狀

進一步追問病史，62例慢性盆腔炎、盆腔粘連患者中，無自覺癥狀者38例（61.29%），有自覺癥狀者24例（38.71%），二者比較差異有顯著意義（P＜0.005)。有癥狀患者中，慢性盆腔痛21例，月經失調8例。有急性盆腔炎病史僅5例。說明多數患者沒有顯著急性盆腔感染，而處于亞臨床感染狀態，故沒有明顯的臨床癥狀。

3 討 論

女性不孕癥的病因復雜，盆腔的炎癥、粘連、輸卵管因素以及排卵障礙等是導致女性不孕的重要原因。 傳統的檢查方法輸卵管碘油造影結果受許多因素的影響，如醫師讀片的水平及判斷標準、造影過程的動態觀察、拍片的時間、對比劑的黏稠度、推注對比劑的速度及壓力、輸卵管痙攣、管腔黏液輕微堵塞、對比劑彌散情況、患者配合適度都可能引起輸卵管阻塞或通暢假象，從而造成錯誤判斷[2]。隨著腹腔鏡技術在婦科領域的應用，在腹腔鏡直視下診斷盆腔疾病，為不孕癥快速、準確的診斷開辟了新的途徑。本文對120例繼發不孕癥患者進行腹腔鏡檢查，分析繼發不孕的病因。

3.1 繼發不孕與節育手術、生殖道感染的關系

由于婚前性行為、避孕失敗、意外懷孕、優生等原因，生育前人工流產（包括藥物流產）者近年顯著增多，同時由于性意識的開放，生殖道炎癥發病率明顯增多，導致術后慢性盆腔炎、盆腔粘連引起輸卵管梗阻是繼發不孕的主要病因。本組資料提示，生殖道炎癥占繼發不孕的51.67%（62/120），且61.29%無自覺癥狀，僅5例有急性盆腔炎病史。因此，應引起臨床醫生高度重視，特別是人流術后的亞臨床生殖道感染。

本組慢性盆腔炎、盆腔粘連患者在腹腔鏡下輸卵管通液發現87.10%有一側或雙側輸卵管梗阻，說明輸卵管粘連、扭曲、折疊、粘膜破壞、傘部封閉或積水等輸卵管因素是其引起繼發不孕的主要原因。

3.2 繼發不孕與子宮內膜異位癥的關系

文獻報道，不孕癥中子宮內膜異位癥占30%～70%，本組資料顯示子宮內膜異位癥是繼發不孕發病原因的第二位，占36.67%，說明子宮內膜異位癥是不孕的重要原因。本組子宮內膜異位癥患者中，輸卵管通暢率為77.27%，輸卵管梗阻率為22.73%，國內劉曉英等[4]報道，對于繼發不孕而言，輸卵管因素占72.22%，明顯高于其他因素；而子宮內膜異位癥也是導致女性不孕的重要原因之一。

子宮內膜異位癥引起繼發不孕的原因復雜，關于子宮內膜異位癥與不孕的關系國內外報道甚多，具體機制尚不清楚，可能與自身免疫、無排卵、卵巢黃體缺陷、黃素化卵泡不破裂綜合癥、異位內膜前列腺素分泌過多、輸卵管梗阻等因素有關。

3.3 腹腔鏡對診斷繼發不孕盆腔疾病的價值

腹腔鏡直視下診斷盆腔疾病，能早期明確女性不孕癥的病因。術中行輸卵管通液可直接觀察輸卵管通暢度、形態和功能，糾正術前子宮輸卵管通液或造影術中假陰性結果。目前，世界衛生組織（WHO）已將腹腔鏡作為女性不孕癥診斷的常規檢查方法之一。不孕時間 1 年以上、經常規檢查治療無效、無禁忌證者均可行腹腔鏡檢查和治療。腹腔鏡術有以下明顯優點：①損傷小，恢復快，患者易于接受[5]；②融檢查、治療于一體，能早期、迅速明確病因，在直視下準確行針對性治療；③盆腔干擾少、減少再粘連機會；④提高了復通率和妊娠率；⑤為術后進一步治療提供了方向。腹腔鏡術對診治女性不孕癥具有重要的價值。因此，隨著腹腔鏡技術的應用和發展，在腹腔鏡直視下診斷婦科疾病已經廣泛應用于臨床，特別是在診斷不孕方面的快速、準確，融診斷和治療為一體的優點是傳統診斷方法無法比擬的，是最直接的診斷手段，腹腔鏡技術是現代醫學技術的一大飛躍[7]。可在直視下通液，動態觀察輸卵管通暢度和形態，并對繼發不孕的盆腔疾病分出亞類，便于針對性地治療。本組120例繼發不孕患者中，116例發現盆腔疾病原因，腹腔鏡檢陽性率達96.67%，因此應用腹腔鏡技術對繼發不孕癥的病因診斷有重要價值。

表2 輸卵管通暢度與盆腔疾病的關系

[1]陳子江,石玉華.女性不孕癥的腹腔鏡等微創手術應用特點及現狀[J].實用婦產科雜志,2006,12 (22):705-706.

[2]羅俊華,李真,曹霞,等.136 例不孕癥患者腹腔鏡檢查結果分析[J].實用醫藥雜志,2007,24(5):558.

[3]夏恩蘭.婦科內鏡學[M].北京:人民衛生出版社,2001:130-210.

[4]劉曉英,王愛玲,石紫云,等.腹腔鏡對102例女性不孕癥診治的評價分析[J].中國優生與遺傳雜志,2008,16 (7):108-109.

[5]沈連春,張桂,榮真酌,等.宮腔鏡、腹腔鏡聯合手術診治不孕癥的臨床觀察[J].中國醫藥導報,2006,3(17):52-53.

[6]李琨.腹腔鏡診治120例不孕癥臨床分析[J].河南科技大學學報(醫學版),2007,25(2):132-133.

[7]劉敏華,萬佳,王蓉.腹腔鏡診斷不孕癥病因分析[J].中國計劃生育學雜志,2003,9(95):556-557.