醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查與分析

于 梅 楊愛(ài)華

齊魯石化醫(yī)院集團(tuán)中心醫(yī)院（255400）

醫(yī)院感染的現(xiàn)患率調(diào)查是指在特定的時(shí)間對(duì)某一特定的人群的醫(yī)院感染的分布狀況進(jìn)行調(diào)查，又稱現(xiàn)況調(diào)查或橫斷面調(diào)查，它能在較短時(shí)間內(nèi)完成，需要的人力、物力較少，易于開(kāi)展，結(jié)果較為可靠[1]。為了解齊魯石化醫(yī)院集團(tuán)中心醫(yī)院醫(yī)院感染的發(fā)生狀況及抗菌藥物的使用狀況，于2009年8月10日進(jìn)行了現(xiàn)患率調(diào)查。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

2009年8月9日0～24時(shí)齊魯石化醫(yī)院集團(tuán)中心醫(yī)院所有住院患者，包括當(dāng)日出院、轉(zhuǎn)科、死亡的患者，不包括當(dāng)日新入院的患者。

1.2 調(diào)查方法

按每50張床位配備1名調(diào)查人員，共分4個(gè)小組，每小組均由醫(yī)院感染專、兼職人員和各病區(qū)主治及以上的醫(yī)師以及臨床藥師組成，調(diào)查前組織調(diào)查人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，調(diào)查前一周內(nèi)，對(duì)住院患者完善各項(xiàng)與感染性疾病相關(guān)的檢查。調(diào)查采用床旁調(diào)查與住院病歷相結(jié)合的方法，逐一填寫床旁和個(gè)案登記表，所有調(diào)查在8月10日1天內(nèi)完成。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)衛(wèi)生部制定的2001年版《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，所有在調(diào)查日中處于醫(yī)院感染狀態(tài)的患者，均計(jì)入醫(yī)院感染。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

本次調(diào)查應(yīng)調(diào)查住院患者394例，實(shí)際調(diào)查394例，實(shí)查率100%，其中男性212例，女性191例，年齡最小1d，最大79歲，平均年齡58.5歲。共查出醫(yī)院感染17例，18例次，醫(yī)院感染現(xiàn)患率4.31%，例次現(xiàn)患率4.57%。

2.2 各科醫(yī)院感染現(xiàn)患率

本次調(diào)查現(xiàn)患例次率最高為神經(jīng)外科（17.65%），其次是腫瘤科（10%）、感染內(nèi)科（9.09%）、血液泌尿內(nèi)科（6.25%）等，見(jiàn)表1。

表1 醫(yī)院感染科室發(fā)病率

2.3 醫(yī)院感染部位分布

醫(yī)院感染部位以下呼吸道最常見(jiàn)，其次是泌尿道、胃腸道、上呼吸道、腹腔內(nèi)組織、口腔部位的感染，見(jiàn)表2。

表2 醫(yī)院感染部位構(gòu)成比

2.3 醫(yī)院感染病原學(xué)檢查

發(fā)生醫(yī)院感染18例次，送檢標(biāo)本14份，檢出病原體12株，其中革蘭陰性桿菌8株（鮑氏不動(dòng)桿菌1株、銅綠假單胞菌1株、門多薩假單胞菌1株、熒光假單胞菌1株、催產(chǎn)克雷伯菌1株、肺炎克雷伯菌1株、大腸埃希菌2株），革蘭陽(yáng)性菌3株（糞腸球菌2株、化膿鏈球菌1株），真菌1株，陽(yáng)性標(biāo)本來(lái)自下呼吸道、泌尿道和口腔部位。

2.4 抗菌藥物使用和細(xì)菌培養(yǎng)送檢情況

調(diào)查日抗菌藥物使用169例，使用率為42.89%，其中治療性用藥90例，占53.25%，預(yù)防性用藥60例，占35.50%，治療兼預(yù)防用藥19例，占11.24%；一聯(lián)用藥102例，占60.36%，二聯(lián)用藥62例，占36.69%，三聯(lián)用藥5例，占2.95%，無(wú)1例四聯(lián)及以上的用藥；治療性用藥病原送檢率18.35%，見(jiàn)表3。

表3 醫(yī)院各科室橫斷面抗菌藥物使用及病原送檢率

3 討 論

3.1 醫(yī)院感染現(xiàn)狀

本次現(xiàn)患率調(diào)查顯示，齊魯石化醫(yī)院集團(tuán)中心醫(yī)院調(diào)查日醫(yī)院感染現(xiàn)患率為4.31%，例次現(xiàn)患率為4.57%，比齊魯石化醫(yī)院集團(tuán)中心醫(yī)院2008年日常連續(xù)性調(diào)查所得的醫(yī)院感染發(fā)病率4.59%，發(fā)病例次率4.72%略低，但與吳安華等[2]報(bào)道的2001年全國(guó)197所醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查分析，大部分醫(yī)院的現(xiàn)患率在4%～8%相符。醫(yī)院感染例次現(xiàn)患率前5位科室為神經(jīng)外科（17.64%）、腫瘤科（10%）、感染內(nèi)科（9.09%）、血液泌尿內(nèi)科（6.25%）、神經(jīng)內(nèi)科（5.26%）。發(fā)病率高與該科室病原結(jié)構(gòu)有關(guān)，急危重患者、老年慢性病患者、接受激素、免疫抑制劑和化療藥物治療、接受各種侵襲性操作等患者機(jī)體抵抗力減弱，免疫功能降低，是造成院內(nèi)感染發(fā)生的機(jī)會(huì)。醫(yī)院要對(duì)發(fā)病率高的科室進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控，特別是神經(jīng)外科和腫瘤科。

3.2 醫(yī)院感染較多見(jiàn)部位

醫(yī)院感染部位構(gòu)成比中，下呼吸道感染居首位，占所有醫(yī)院感染部位的38.89%，其次是泌尿道、胃腸道、上呼吸道、腹腔內(nèi)組織、口腔部位的感染，與國(guó)內(nèi)許多報(bào)道相似。部位發(fā)病率高與接受侵襲性操作有關(guān)，如吸氧、氣管插管（包括經(jīng)口和經(jīng)鼻氣管插管）、泌尿道插管、胃腸道插管等。呼吸道的侵襲性操作，能使作為第一道防線的鼻腔和口咽失去了調(diào)溫、濕化、過(guò)濾作用，管道的刺激和壓迫影響了咳嗽反射和氣道黏膜的纖毛運(yùn)動(dòng)，呼吸系統(tǒng)的防御功能被破壞，插管時(shí)間愈長(zhǎng)，發(fā)生感染的機(jī)會(huì)愈多[3]；留置導(dǎo)尿是醫(yī)院內(nèi)泌尿系感染的直接原因，一是插尿管時(shí)難免將細(xì)菌帶入，二是尿管長(zhǎng)期置于尿道內(nèi)，又破壞了尿道的正常生理環(huán)境，破壞了膀胱對(duì)細(xì)菌的機(jī)械防御，從而削弱了尿道黏膜對(duì)細(xì)菌的抵抗力，影響了膀胱對(duì)細(xì)菌的沖刷作用，致使細(xì)菌容易逆行至泌尿系生長(zhǎng)繁殖引發(fā)感染。

3.3 醫(yī)院感染病原體監(jiān)測(cè)

本組資料顯示，齊魯石化醫(yī)院集團(tuán)中心醫(yī)院院內(nèi)感染病原體以革蘭陰性桿菌為主，占66.67%。分離出的12株病原體中，假單胞菌屬3株、克雷伯菌屬2株、大腸埃希菌屬2株、糞腸球菌2株、不動(dòng)桿菌屬1株、鏈球菌屬1株、真菌1株。表明當(dāng)人體正常存在的微生物群與宿主的微生態(tài)平衡破壞，機(jī)體細(xì)菌定植能力下降，使原不致病或在特定條件下才致病的機(jī)會(huì)病原體占優(yōu)勢(shì)，易位產(chǎn)生多部位的醫(yī)院感染，條件致病菌引起的內(nèi)源性感染在醫(yī)院感染中已占主導(dǎo)地位，與不合理應(yīng)用抗菌藥物有關(guān)，由于長(zhǎng)期濫用抗菌藥物，誘導(dǎo)了耐藥菌株產(chǎn)生和內(nèi)毒素釋放，干擾了體內(nèi)生態(tài)平衡與免疫功能等不良反應(yīng)，導(dǎo)致內(nèi)源性感染發(fā)生，內(nèi)源性感染逐漸成為醫(yī)院感染的主要部分。另外，各種侵襲性技術(shù)和創(chuàng)傷性治療的增多，為外源性感染增加了機(jī)會(huì)，外源性感染仍是醫(yī)院感染控制中需要深入研究和防范的課題[4]。

3.4 抗菌藥物應(yīng)用

齊魯石化醫(yī)院集團(tuán)中心醫(yī)院抗菌藥物調(diào)查日使用率為42.89%，符合衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染管理規(guī)范》中提出的“力爭(zhēng)控制在50%以下”的要求；治療性用藥占53.25%，預(yù)防性用藥占35.50%，治療兼預(yù)防性用藥占11.24%；一聯(lián)用藥占60.36%，二聯(lián)用藥占36.69%，三聯(lián)用藥占2.95%，與任南等[5]報(bào)道的中南大學(xué)湘雅醫(yī)院一、二聯(lián)用藥占95.25%相仿；內(nèi)科、兒科以治療性用藥為主，而婦產(chǎn)科、外科則以預(yù)防性用藥為主，與徐欣欣等[6]的報(bào)道相一致。手術(shù)科室預(yù)防性用藥占61.76%，預(yù)防術(shù)后感染不應(yīng)過(guò)分依賴抗菌藥物的應(yīng)用，現(xiàn)代外科無(wú)菌技術(shù)的進(jìn)步，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的妥善處理，都在預(yù)防術(shù)后感染中起到了十分重要的作用。中華醫(yī)學(xué)會(huì)頒布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中指出：接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前0.5～2h內(nèi)給藥，或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過(guò)程中侵入切口細(xì)菌的藥物濃度；如果手術(shù)時(shí)間超過(guò)3h，或失血量大（＞1500mL），可手術(shù)中給予第2劑；抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程和手術(shù)結(jié)束后4h，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24h，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48h；手術(shù)時(shí)間較短（＜2h）的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可；接受清潔-污染手術(shù)者的手術(shù)時(shí)預(yù)防用藥時(shí)間亦為24h，必要時(shí)延長(zhǎng)至48h。治療性用藥病原送檢率僅為15.98%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于國(guó)家抗菌藥物管理考評(píng)指標(biāo)“細(xì)菌培養(yǎng)率＞50%”，表明齊魯石化醫(yī)院集團(tuán)中心醫(yī)院臨床醫(yī)師根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感實(shí)驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物的意識(shí)不強(qiáng)，臨床更多采用經(jīng)驗(yàn)治療為主，可能與以下原因有關(guān)：①臨床醫(yī)師對(duì)病原體送檢的重要性認(rèn)識(shí)不足；②患者周轉(zhuǎn)快，而細(xì)菌室出報(bào)告時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，一般細(xì)菌培養(yǎng)兼藥物敏感實(shí)驗(yàn)出報(bào)告需要3～7d時(shí)間，對(duì)治療指導(dǎo)幫助意義不明顯；③檢驗(yàn)費(fèi)用較高，部分患者難以承受。今后工作中，不但要提高醫(yī)師的病原學(xué)送檢意識(shí)，力爭(zhēng)在應(yīng)用抗菌藥物前送細(xì)菌培養(yǎng)的標(biāo)本，提高送檢陽(yáng)性率，還應(yīng)重視病原微生物檢測(cè)工作，切實(shí)提高病原學(xué)診斷水平，及時(shí)報(bào)告細(xì)菌藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果，為臨床醫(yī)師提供正確選用抗菌藥物的依據(jù)。

抗菌藥物管理是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，要在實(shí)踐中加以研究和總結(jié)[4]，齊魯石化醫(yī)院集團(tuán)中心醫(yī)院根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)頒布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，建立、健全了促進(jìn)、指導(dǎo)、監(jiān)督抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的管理制度。建立和完善了藥事管理委員會(huì)，并履行其職責(zé)，開(kāi)展醫(yī)務(wù)人員合理用藥培訓(xùn)與教育機(jī)制。臨床藥師每周到臨床科室查房，及時(shí)了解、分析臨床科室抗菌藥物合理使用情況，并提出指導(dǎo)性建議。醫(yī)院還將抗菌藥物合理使用納入醫(yī)療質(zhì)量和綜合目標(biāo)管理考核體系中，規(guī)范了抗菌藥物的使用管理，藥劑科每月將抗菌藥物使用排名前十位的醫(yī)師和抗菌藥物使用排名前十位的藥名、用量進(jìn)行分析總結(jié)，凡連續(xù)排名在前十位的醫(yī)師給予張榜公布和經(jīng)濟(jì)處罰，連續(xù)3次抗菌藥物排名在前三位的，醫(yī)院藥品采購(gòu)中心給予暫停使用，細(xì)菌室每月公布分離出的致病菌及藥物敏感實(shí)驗(yàn)的統(tǒng)計(jì)資料，醫(yī)院感染管理科根據(jù)兩科室對(duì)抗生素使用的情況及細(xì)菌耐藥趨勢(shì)分析等，及時(shí)反饋臨床科室，對(duì)不合理用藥情況提出糾正與改進(jìn)意見(jiàn)，指導(dǎo)臨床醫(yī)務(wù)人員合理應(yīng)用抗菌藥物。

[1]劉振聲,金大鵬,陳增輝. 醫(yī)院感染管理學(xué)[M]. 北京:軍事科學(xué)出版社,2000:268-270.

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