血清Na+濃度對慢性乙型重型肝炎患者預后的評價作用*

唐長華 李志彬 劉芳 徐德翠

慢性重型肝炎病情重、進展快，其病死率高達70%以上[1]。我國慢性乙型重型肝炎占全部慢性重型肝炎的96.8%[2]。終末期肝病模型（MELD）可反映終末期肝病患者病情嚴重程度，但血清鈉濃度和MELD評分系統聯合應用能更好地反映肝病嚴重程度和預后[3]。本研究對85例慢性乙型重型肝炎患者使用MELD-Na評分、凝血酶原時間（PT）及血清Na+水平評估其預后，比較三者對慢性乙型重型肝炎患者預后判斷的價值。

資料與方法

一、病例資料 選擇我院2004年1月～2006年年12月收治的85例慢性乙型重型肝炎患者，男69例，女 16例，年齡 15～65歲，平均年齡 40.3±12.5歲。分為生存組（49例）和死亡組（36例），隨訪時間3個月。診斷均符合2000年西安會議修訂的病毒性肝炎診斷標準[4]。

二、研究方法 記錄患者初次入院第2天的檢驗結果，包括總膽紅素（TBIL）、血清肌酐（Cr）、凝血酶原時間（PT）、凝血酶原時間國際標準化比值（INR）、血清Na+和病因并計算分值：MELD評分=9.6×log（肌酐 μmol/L×0.011）+3.8×log（膽紅素 μmol/L×0.058）+11.2×log（INR）+6.4×病因（膽汁性和酒精性為 0，其他為1）[5]，結果取整數。MELD-Na評分=MELD+1.59×（135-Na），其中公式規定血鈉濃度大于135mmol/L者按135mmol/L計算，小于120mmol/L者按120mmol/L者計算[6]。

三、統計學處理 采用統計軟件SPSS13.0進行。計量資料以均值±s表示，并采用t檢驗，率的比較采用Chi-square檢驗。血清Na+與PT、MELD-Na的相關性用Pearson相關系數檢驗。用受試者工作特征曲線（ROC）及曲線下面積（AUC）比較血清 Na+、PT、MELDNa評分的預測能力，AUC的比較采用正態z檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、生存組與死亡組血清Na+濃度、PT、MELD-Na評分值比較 見表1。

表1 生存組與死亡組血清Na+、PT、MELD-Na比較

二、不同的Na+濃度、PT、MELD-Na評分值與患者死亡率的比較 85例患者中血清Na+≥135 mmol/L者合計41例，死亡12例（29.27%）；血清Na+為131～134 mmol/L者合計28例，死亡11例（39.28%）；血清Na+≤130 mmol/L者合計16例，死亡13例（81.25%），經過比較三者之間的死亡率有顯著差異（x2=14.023，P＜0.001）。PT＜25s者合計有44例，死亡7例（15.9%）；25≤PT＜30s者合計有 15例，死亡 8例（53.3%）；PT≥30s者合計有26例，死亡21例（80.8%），經過比較，三者之間的死亡率有顯著差異（x2=33.806，P＜0.001）。MELD-Na＜20分，合計 30例，死亡 2例（6.67%）；20≤MELD-Na＜30分，合計28例，死亡10例（35.71%）；30≤MELD-Na＜40分，合計16例，死亡15例（93.75%）；MELD-Na≥40，合計11例，死亡9例（81.82%），經過比較，四者之間的死亡率有顯著差異（x2=35.210，P＜0.001）。血清 Na+與 PT 的相關系數 r=-0.238，P=0.029，呈負相關，血清Na+與MELD-Na的相關系數r=-0.637，P＜0.001，呈顯著性負相關，PT 與 MELD-Na的相關系數r=0.651，P＜0.001具有顯著相關性。

血清Na+與PT、MELD-Na評估慢性乙型重型肝炎患者預后的ROC曲線 在判斷3個月生存時間的準確性方面，血清Na+與PT、MELD-Na受試者工作特征曲線下面積及95%可信區間（95%CI）分別為0.261（0.154～0.369），0.870（0.797～0.944）、0.878（0.800～0.956），如圖1所示，表明后兩者能較好預測慢性乙型重型肝炎患者的預后。MELD-Na與PT的曲線下面積無顯著性差異（z=0.2094，P=0.8342）。

圖1 MELD-Na、PT及Na的ROC曲線

討 論

慢性乙型重型肝炎與低鈉血癥關系較為復雜，在疾病不同時期原因也不盡相同，其發生原因及可能機制為：①攝入量不足；②長期和（或）反復應用利尿劑；③鈉泵衰竭；④抗利尿激素滅活減少，致使腎小管泌水減少。本研究結果發現，死亡組患者發生低鈉血癥的概率明顯高于生存組，P＜0.001，并且血鈉水平越低預后越差，死亡率越高。重度低血鈉癥更加重病情危害較大，預后不良[7]。低鈉可使腎功能受到損害，可誘發或加重肝腎綜合征[8]，有證據表明低鈉血癥可影響大腦功能和誘發肝性腦病，影響肝移植后短期生存率[9]。本研究血鈉≤130mmol/L者，死亡率81.25%。可見嚴重的低鈉血癥與慢性乙型重型肝炎的預后有密切的關系。本研究血清Na+與PT、MELD-Na呈負相關，提示低鈉血癥是影響慢性乙型重型肝炎的預后的重要因素。

2001年Kamath等[5]首先提出MELD能較準確判斷終末期肝病患者疾病的嚴重程度，并能預測其3個月后病死率。但MELD模型并未包含另一些影響預后的重要指標，如嚴重的低鈉血癥。MELD-Na評分是由Biggins等[6]在2006年提出的，血清鈉濃度和MELD評分系統聯合應用可能更好的反映肝病嚴重程度和預后[3]。PT能較靈敏地反映肝細胞損害情況，且與病情嚴重度一致[10]，常用來判斷患者預后[11]。本研究發現死亡組MELD-Na和PT值明顯高于生存組，隨著MELD-Na評分值的增高、PT的延長，病死率也逐漸增加，MELD-Na、PT各組間死亡率均有顯著性差異，P＜0.001。證實MELD-Na評分能很好地反映慢性乙型重型肝炎嚴重程度。在判斷患者生存3個月的準確性方面，當ROC曲線下面積在0.8～0.9的模型有極好的預測能力，大于0.7即有臨床價值。本研究MELD-Na與PT的ROC曲線下面積分別為0.878和0.870。因而可以認為兩者在判斷慢性乙型肝炎患者短期預后方面是良好的指標。

本研究提示血清Na+含量的ROC曲線下面積僅為0.261，在判斷終末期肝病的短期預后方面，無預測價值，但含有血清Na＋的MELD-Na模型評分對慢性乙型重型肝炎患者的短期預后的評價可與PT媲美，MELD-Na的ROC下面積為0.878。低鈉血癥是影響慢性乙型重型肝炎患者預后的重要因素，積極糾正低鈉血癥，保持內環境的相對穩定，可提高存活率。治療中經常監測血清Na+，有助于低鈉血癥的及早發現和治療，對慢性乙型重癥肝炎患者的預后具有重要意義。

[1]張定風.加強對重型肝炎的研究 [J].中華肝臟病雜志，2006，14（9）：641-642.

[2]王融冰，王憲波，孫鳳霞等.解毒涼血法治療慢性乙型重癥肝炎[J]. 北京中醫藥，2008，27（2）：83-85.

[3]RUF AE，KREMERS WK，CHAVEZLL，et al.Addition of seram sodium into the MELD Score predicts waiting list mortaliity better then MELD alone[J].liver Transpl，2005，11：336-343.

[4]中華醫學會傳染病與寄生蟲病學分會、肝病學分會.病毒性肝炎防治方案[J]. 肝臟，2000，5：257-262.

[5]KAMATH PS，WIESNERRH，MALINCHOCM，et al.Amodel to predict survival in patients with end-stage liver diseas[J].Hepatology，2001，33：464-470.

[6]BIGGINS SW，KIM WR，TERRAULT NA，et al.Evidencebased incorporation ofserum concentation into MELD[J].Gastroenterology，2006，130（6）：1652-1660.

[7]梁擴寰，肝膽病學 [M].北京：人民衛生出版社，2003：850.

[8]KNEPPE MA.Molecular physiology of urinary concentrating mechanism：regulation of aquaporin water channels by vasopressin[J].Am J physiol，1997，272：F3.

[9]王宇明.肝衰竭最新研究熱點和展望[J].內科急危重雜志，2009，15（3）：113-116.

[10]梁擴寰.肝臟病學[M].北京：人民衛生出版社，1995：203-207.

[11]邱德凱.慢性肝病臨床并發癥[M].上海科學技術出版社，2001：319-332.