衛生保健相關性肺炎的臨床分析

童建菁, 朱 瑩, 蔣 婕, 陸一鳴

衛生保健相關性肺炎(healthcare-associated pneumonia,HCAP)是指最近90 d曾因急性病入住醫院2 d以上者,在護理院或護理機構中長期生活者,最近30 d內接受過靜脈抗生素治療、化學治療或傷口處理者,在醫院門診或急診接受血液透析治療者[1],目前國內相關文獻報道較少。本研究回顧分析了我科2007年1月—2008年12月收治的115例HCAP的臨床及病原學特征,旨在指導制訂合理的診療措施以提高治愈率,改善預后。

材料與方法

一、病例選擇

從2007年1月—2008年12月在本院急診內科病區住院治療,診斷為HCAP且臨床資料齊全的病例為調查對象,HCAP的診斷標準參照美國胸科學會與感染病學會的《醫院獲得性肺炎》指南2005年提出的診斷標準[1]。

二、方法

(一)臨床資料 收集患者的有關臨床資料,包括年齡、性別、基礎疾病、臨床特征、治療情況及預后等。各病例在急診內科病房住院當天連續3 d進行痰培養,按照要求留置痰標本,立即送本院臨床微生物科進行培養、分離和鑒定。

(二)細菌檢測及藥敏試驗 所有菌株以VITEK-2鑒定系統(法國生物梅里埃公司)鑒定到種,藥敏試驗采用K-B紙片擴散法進行,抗菌藥物紙片選擇阿米卡星、氨芐西林-舒巴坦、頭孢唑林、頭孢克洛、頭孢呋辛、奈替米星、哌拉西林-他唑巴坦、環丙沙星、頭孢哌酮-舒巴坦、頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢吡肟和亞胺培南。判斷標準按CLSI 2007年版標準。

結 果

一、一般資料

2年來本院急診內科病房共收治肺部感染病例407例,其中HCAP 115例,占28.3%,患者年齡63～97歲,平均(83±6)歲,男 63例,女 52例。住院天數1～52 d,平均(18±11)d,好轉 93例,死亡 26例,病死率22.6%。

115例患者均有基礎疾病,其中91.3%患者有2種及以上基礎疾病,主要有腦卒中61例(53.0%),充血性心力衰竭53例(46.1%),糖尿病37例(32.2%),慢性阻塞性肺疾病32例(27.8%),腎功能不全 28例(24.4%),帕金森病 19例(16.5%),腫瘤17例(14.8%)等。患有1種基礎疾病10例(8.7%),3種及以上基礎疾病 32例(27.8%)。

本組病例最常見癥狀為咳嗽、咳痰,占75.6%,其余癥狀見表1。

表1 HCAP患者臨床表現Table 1.Clinical manifestations in patients with HCAP

二、病原學特點及藥敏試驗結果

本組患者中有59例分離出72株病原菌,49例為單一感染,占83.1%,病原菌中革蘭陰性菌45株,占 62.5%,革蘭陽性菌 12株,占 16.7%,真菌15株,占20.8%。病原菌具體分布見表2。

表2 分離到的病原菌種類及所占比率Table 2.Pathogens identified from the patients with HCAP

由表3可見,腸桿菌科的肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌仍對亞胺培南保持100%敏感,對阿米卡星、頭孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦的敏感性都在70%以上。相對而言,不發酵糖桿菌科的鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌耐藥情況較明顯,僅對亞胺培南和頭孢哌酮-舒巴坦的敏感率在70%以上。革蘭陽性菌對萬古霉素和替考拉寧敏感率最高,均為100%。

表3 革蘭陰性桿菌的體外抗菌活性(%)Table 3.In vitro antimicrobial activity of selected antibiotics against gram-negative bacilli(%)

討 論

近年來,人口老齡化已經成為當今社會的突出問題,相當多的老年人選擇養老院養老,因此,HCAP的發生率不斷上升,由于HCAP患者反映出醫院獲得性肺炎(HAP)的流行病學特征,因此一般按照HAP指南治療,但是根據意大利內科學會的研究,HCAP具有更嚴重的癥狀及更高的病死率,且已經成為老年人致死的重要原因[2],因此總結HCAP的臨床特點、病原學特征,合理選擇抗菌藥,以指導正確的診療措施,降低患者的病死率具有重要的意義。

本研究資料顯示,在HCAP病例中有91.3%具有2種以上的基礎疾病,其中又以腦卒中、充血性心力衰竭和糖尿病最為常見,正因為這些基礎疾病而導致患者運動減少,甚至長期臥床、在護理院中生活,同時易合并機體代謝紊亂,自身免疫功能低下而發生HCAP。本組 HCAP患者的住院時間為17.9 d,病死率達22.6%,也顯著高于一般社區獲得性肺炎(CAP)13.1 d的住院時間[3]和12%的病死率[4],這可能與HCAP患者年齡更大,基礎疾病更多相關。因此對存在這些基礎疾病的老年患者更要加強健康教育,積極控制基礎疾病,提倡居家養老,同時制定積極有效的防治措施,以減少 HCAP的發生,改善患者的預后。

HCAP患者臨床表現不典型,除了咳嗽、咳痰癥狀較多見外(75.6%),由于患者年齡大、基礎疾病多、反應差,一般較少出現胸痛(16.5%),而呼吸困難(34.8%)、神志改變(27.0%)等全身表現則較為多見。這是由于HCAP患者生理功能退化,對外界刺激的反應較慢,而合并的慢性疾病可因肺部感染而加重、甚至掩蓋了肺部的表現,由于癥狀的不典型常造成診斷和初始治療的延遲,這也是HCAP患者病死率較高的原因之一。腦卒中后合并癡呆、抑郁及其他精神障礙并不少見[5],本組患者神志改變達到27.0%,較一般CAP患者明顯增多,故對出現急性精神改變的患者,在排除腦部病變的同時,應行胸部影像學檢查以排除HCAP。

本組資料顯示,HCAP感染中,以革蘭陰性菌為多,占 62.5%,革蘭陽性菌占 16.7%,真菌占20.8%,常見的病原菌是鮑曼不動桿菌(16.7%)、銅綠假單胞菌(13.9%)和金葡菌(13.9%),未發現肺炎鏈球菌、流感嗜血菌等常見的早發HAP病原菌,考慮是這些老年患者住院時間長、在護理院經常使用廣譜抗菌藥導致病原菌以易產生耐藥的不發酵糖桿菌科為主,即與遲發HAP的病原菌相類似[1]。值得注意的是,本組患者中,鮑曼不動桿菌是最主要的病原菌,該菌屬條件致病菌,也是醫務人員手及皮膚上最常見的革蘭陰性菌[6],考慮HCAP的感染途徑為醫務人員和患者之間的接觸,因此加強手衛生等消毒隔離措施,對減少HCAP的發生具有重要意義。

藥敏試驗結果顯示,腸桿菌科細菌對亞胺培南的敏感性最高,亞胺培南可有效抵抗ESBLs。其次為頭孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦和阿米卡星等。這些可作為腸桿菌科細菌感染時的選擇,但亞胺培南抗菌譜廣,易繼發真菌感染;阿米卡星有腎毒性,老年患者仍應慎用。不發酵糖桿菌科的鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌耐藥情況較明顯,僅對亞胺培南和頭孢哌酮-舒巴坦的敏感率在70%以上。革蘭陽性菌中金葡菌占主要地位,本組研究尚未檢出耐萬古霉素、替考拉寧的革蘭陽性菌,但青霉素的耐藥率接近100%,喹諾酮類、大環內酯類抗菌藥由于在老年患者中廣泛使用,耐藥率均在50%以上,故均不推薦使用。

綜上所述,HCAP患者年齡大,合并基礎疾病多,臨床表現不典型,病死率高,病原菌以鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌和金葡菌為主,病原菌對抗菌藥物的耐藥性也在逐漸升高,為了降低HCAP病死率,提高抗菌治療效果,臨床醫師應采取綜合防范措施,及時行細菌學檢查,根據藥敏試驗結果選擇敏感抗菌藥物,以縮短住院時間,有效治療HCAP。

[1] American Thoracic Society;Infectious Diseases Society of American.Guidelines for the management of adults with hospital-acquired ventilato r-associated and healthcare-associated pneumonia[J].Am J Respir Crit Care Med,2005,171(4)：388-416.

[2] Venditti M,Falcone M,Corrao S,et al.Outcomes of patients hospitalized with community-acquired,healthcare-associated,and hospital-acquired pneumonia[J].Ann Intern Med,2009,150(1)：19-26.

[3] 郭蘭萍,周愛蓮,李文,等.社區獲得性肺炎760例臨床分析[J].廣東醫學院學報,2007,25(1)：45-46.

[4] 王春紅.老年社區獲得性肺炎住院患者臨床資料分析[J].臨床肺科雜志,2008,13(9)：1105-1106.

[5] Janssens JP,Krause K H.Pneumonia in the very old[J].Lancet Infect Dis,2004,4(2)：112-124.

[6] 童建菁,陳爾真,周偉君,等.全耐藥鮑氏不動桿菌肺部感染的臨床分析[J].中華醫院感染學雜志,2007,17(8)：1010-1012.