廣東省中山地區兒童肺炎鏈球菌的耐藥性分析

楊曉華, 譚 南, 林愛心

肺炎鏈球菌是引起兒童社區獲得性感染的主要病原菌之一,也是腦膜炎、菌血癥、中耳炎和結膜炎的主要病原菌。長期以來,肺炎鏈球菌對青霉素高度敏感,為治療其感染的首選藥物,隨著臨床上抗生素的大量使用,肺炎鏈球菌出現了對青霉素和大環內酯類抗生素耐藥,而且出現了對其他抗菌藥物的多重耐藥。多重耐藥的肺炎鏈球菌已逐漸成為全球性問題,不同地區的肺炎鏈球菌其耐藥性變化具有不同的特點。為了解廣東省中山地區兒童感染肺炎鏈球菌的耐藥情況,對我院兒科在2008—2009年間從呼吸道分離的肺炎鏈球菌進行抗菌藥物的耐藥性分析,現將結果報道如下。

材料與方法

一 、材料

(一)菌株來源 2008年1月—2009年2月,在廣東省中山市博愛醫院兒科就診的門診和住院呼吸道感染患兒,年齡為1個月～6歲,共5 636例,其中痰液為4 036例、咽拭子為1 600例,其中來自門診的標本為1 080例,已剔除同一患者的分離菌株。

(二)培養基、試劑 哥倫比亞瓊脂、MH瓊脂為OXOID公司產品,用5%綿羊血自制血瓊脂平皿和MHA平皿。去氧膽酸鈉,購于杭州天和微生物試劑有限公司。

(三)藥敏紙片 Optochin紙片,紅霉素、克林霉素、四環素、氯霉素、氧氟沙星、萬古霉素、利奈唑胺和磺胺甲唑-甲氧芐啶等紙片均購自英國OXOID公司。青霉素、頭孢曲松的E試驗紙條,為瑞士AB Bio-Disk公司產品。

(四)質控菌株 肺炎鏈球菌ATCC49619購自衛生部臨床檢驗中心。

二 、方法

(一)標本的采集和分離細菌 用鼻咽拭子采取患兒鼻咽分泌物或用負壓吸痰器吸痰,采集標本后的鼻咽拭子立即放入運送培養基中,痰液用無菌容器,及時送檢。所有送檢標本及時接種于含5%綿羊血的哥倫比亞瓊脂平皿、巧克力平皿、麥康凱平皿,置35℃含6%CO2孵箱培養24 h后,轉種肺炎鏈球菌的可疑菌落,并進行Optochin紙片檢測,膽汁溶菌試驗和菊糖發酵。菌株的分離與鑒定參照《全國臨床檢驗操作規程》進行。

(二)藥敏測定 參照2008年CLSI有關抗生素敏感性試驗規定進行試驗。用K-B法測定紅霉素、克林霉素、四環素、氯霉素、氧氟沙星、萬古霉素、利奈唑胺和磺胺甲唑-甲氧芐啶的敏感度。

(三)E試驗 按操作說明書進行。用E試驗條測試青霉素和頭孢曲松對所有菌株的MIC。

(四)結果判斷按照CLSI(2008年)標準。對非腦膜炎的肺炎鏈球菌青霉素的敏感性判斷有2個標準：①口服青霉素判斷標準為青霉素MIC≥2 mg/L為青霉素耐藥肺炎鏈球菌(PRSP),MIC 0.12～1.0 mg/L為青霉素中介肺炎鏈球菌(PISP),MIC≤0.06 mg/L為青霉素敏感肺炎鏈球菌(PSSP)。②青霉素注射劑的判斷標準為青霉素MIC≤2 mg/L為敏感,MIC 4 mg/L為中介,MIC≥8 mg/L為耐藥。頭孢曲松MIC≤1 mg/L為敏感,MIC 2 mg/L為中介,MIC≥4 mg/L為耐藥。

(五)數據分析 用WHONET 5.4軟件進行分析處理。

結 果

一、肺炎鏈球菌的分離率

從5 636份痰和咽拭子標本中檢出肺炎鏈球菌310株,分離率為5.5%。

二、310株肺炎鏈球菌的藥敏結果

采用非腦膜炎肺炎鏈球菌口服青霉素判斷標準：肺炎鏈球菌對青霉素的不敏感率為78.0%,敏感率為22.0%,耐藥率為0,MIC50為0.38 mg/L,MIC90為0.75 mg/L,所測得 MIC最大值為 1.5 mg/L,未見有耐藥的菌株。采用青霉素注射劑的判斷標準：肺炎鏈球菌對青霉素的敏感率為100%。對頭孢曲松的敏感率為90.7%,中介為9.3%,耐藥率為0,MIC50為0.75 mg/L,MIC90為1.0 mg/L。對常用抗菌藥物耐藥率分別為紅霉素95.5%、克林霉素90.4%、四環素70.6%、磺胺甲唑-甲氧芐啶85.3%、氯霉素6.3%、利福平0.7%和氧氟沙星0.3%,未檢出對利奈唑胺和萬古霉素耐藥的菌株。肺炎鏈球菌對常用抗菌藥物的藥敏試驗結果見表1。根據對口服青霉素的耐藥性將肺炎鏈球菌分為PSSP和青霉素不敏感肺炎鏈球菌(PNSP)2組,PNSP包括PRSP和 PISP。68株PSSP對頭孢曲松、氧氟沙星、利福平、利奈唑胺和萬古霉素均敏感。PISP組對各種抗菌藥物的耐藥率明顯高于PSSP組。2組菌對各種抗菌藥物的結果見表2。

表1 310株肺炎鏈球菌對11種常用抗菌藥物的藥敏結果Table 1.Susceptibility of 310 strains of Streptococcus pneumoniae to 11 antibiotics(MIC：mg/L)

表2 310株肺炎鏈球菌的藥敏結果(%)Table 2.Susceptibility of 310 strains of S.pneumoniae(%)

討 論

據文獻報道不同國家和地區兒童鼻咽部病原菌的攜帶率差異很大,為5%～75%,且兒童高于成人[1];葡萄牙和法國等國家兒童肺炎鏈球菌的攜帶率接近50%,意大利和新加坡等國家僅為10%左右[2]。本次調查結果顯示,中山地區兒童肺炎鏈球菌的分離率明顯低于上述國家,與青島地區[3]和上海地區[4]相近,但低于北京和廣州[5],亦低于2003年中山地區報道的分離率32.8%[6]。病原菌分離率的高低可能與該地區的抗生素和疫苗的使用有關[7],還有1個原因可能是本次調查的標本大部分來源于住院患兒,采集標本前大部分已使用了抗菌藥,降低了分離率。

自1967年首次在澳大利亞發現耐青霉素肺炎鏈球菌起,在世界許多地方肺炎鏈球菌對β內酰胺類、紅霉素、四環素等抗生素呈多重耐藥現象日益嚴重,且兒童的分離率較成人高。肺炎鏈球菌耐藥的分布隨不同地區而異。全球范圍內PNSP發生率較高的國家和地區是越南 90%、韓國 70%、日本69%、中國香港68%、西班牙65%、南非 60%、中國大陸45%[8]。本次調查顯示PNSP為78.0%,已處于較高水平,高于北京、廣州[6]和中山[6](2003年)。在310株肺炎鏈球菌中(口服青霉素的判斷標準)青霉素的敏感率為 22.0%,耐藥率為 0,MIC50為0.38 mg/L,MIC90為0.75 mg/L,所測得的MIC最大值為1.5 mg/L,未見有高度耐藥的菌株。PRSP的耐藥機制為青霉素結合蛋白(PBps)改變,導致與青霉素親和力下降所致。采用CLSL(2008年)青霉素對非腦膜炎肺炎鏈球菌注射劑的判斷標準,青霉素均為敏感。根據所測結果顯示,在口服青霉素用藥中,青霉素已不能作為治療肺炎鏈球菌感染的經驗用藥,但在青霉素注射劑使用中,青霉素仍不失為治療非腦膜炎肺炎鏈球菌感染的首選藥物。

青霉素不敏感的肺炎鏈球菌除了對青霉素耐藥外,還對紅霉素、四環素、克林霉素和磺胺甲唑-甲氧芐啶等其他非β內酰胺類抗生素產生耐藥性。20世紀80年代后期隨著大環內酯類抗生素的大量使用,耐大環內酯類抗生素的肺炎鏈球菌以驚人的速度上升。目前,在北美、拉美、南非等國家和地區,肺炎鏈球菌對紅霉素的耐藥不很嚴重(3%～19%),然而,在亞洲地區,就顯得十分突出,對紅霉素的耐藥率平均59.3%;其中我國臺灣為86%、香港77%和中國大陸75%,并有繼續增加的趨勢[9]。本次調查中,肺炎鏈球菌對紅霉素的耐藥率高達95.5%,在PNSP組,紅霉素的耐藥率達到了100%,明顯高于歐美國家,對其他常用抗菌藥物的耐藥率如下：克林霉素90.4%,四環素70.6%,磺胺甲唑-甲氧芐啶85.3%。說明大環內酯類等抗菌藥物已經不適合用來治療兒童肺炎鏈球菌的感染。

本次調查結果顯示肺炎鏈球菌對氧氟沙星、利福平的敏感率都在99%以上,未檢測到耐萬古霉素和利奈唑胺的肺炎鏈球菌。對頭孢曲松的敏感率也在90%以上。因此,在治療肺炎鏈球菌感染時,氧氟沙星、利福平和頭孢曲松可以作為治療的首選藥物。

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