吉蘭-巴雷綜合征134例臨床特點及療效分析

蘇俊娥 劉學伍

1)山東陵縣人民醫院神經內科 陵縣 253500 2)山東大學齊魯醫院神經內科 濟南 250000

吉蘭-巴雷綜合征(Guillain-Barre syndrome,GBS)又稱急性炎癥性脫髓鞘性多發性神經根神經炎,病因不明,目前多認為是由體液免疫和細胞免疫共同介導的自身免疫性疾病。本文對1999-07～2009-07我院神經內科及兒科收治并確診為GBS 134例(包括以腹瀉為前驅癥狀者46例)患者相關誘因、臨床癥狀、體征、實驗室資料及治療、預后進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文所收集134例GBS患者均符合GBS《中華神經精神雜志》1993年黃山會議制定的診斷標準[1]。男96例,女38例,年齡14～75歲,平均(29.1±17.4)歲,其中≥40歲 46例,14～40歲88例,＜14歲46例,男女比2.5∶1。發病季節 1～5月22例,6～9月84例,10～12月28例。患者全部來自農村。

1.2 前驅癥狀 發病前1～4周無明顯感染者17例,以腹瀉為前驅癥狀者46例,以上呼吸道感染為前驅癥狀59例,腹瀉合并上呼吸道感染者12例。

1.3 臨床類型 根據《中華神經精神雜志》1993年黃山會議制定的標準,患者分為以下類型:Ⅰ型(輕型):表現為肢體輕度無力,45例。Ⅱ型(中型):表現為肢體中度無力,肌力Ⅲ級以下,不能行走者,37例。Ⅲ型(重型):表現為第Ⅸ、Ⅹ對腦神經麻痹伴有肢體癱瘓,但不需氣管切開,27例。Ⅳ型(極重型):表現為數小時至2 d發展到四肢癱、吞咽困難、呼吸肌麻痹,11例,高峰期平均(3.5±2.2)d。Ⅴ型(再發型):表現為數月至數年內多次再發,5例。本組復發間隔為6個月到2年。Ⅵ型(慢性型):表現為進行性肢體肌無力達2個月以上,5例,高峰期(6.3±10.6)個月。Ⅶ型(變異型):4例,多對腦神經損害3例,表現為雙側或一側第Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ對腦神經損害,而無脊神經損害征象。全植物神經功能不全1例,表現心動過速、排尿困難、兩側瞳孔不等大、直立性低血壓、胸悶心悸、皮膚干燥、偏側肢體麻木伴多汗。

1.4 輔助檢查 所有患者入院后進行血、尿、大便常規,肝腎功能、血糖、血脂及血生化等檢查。110例患者在發病后2～3周進行腦脊液糖、蛋白定量及細胞學檢查。98例進行神經電生理檢查[2]。

1.5 治療

1.5.1 一般治療:所有患者急性期均使用B族維生素、神經保護、改善微循環及對癥支持治療;對吞咽困難者及早鼻飼飲食,有呼吸肌麻痹者及時行氣管插管、氣管切開和機械輔助通氣。

1.5.2 免疫治療:2004前所有患者均予激素常規治療,癥狀加重者38例予以丙種球蛋白,按0.4 g/(kg·d)使用,5 d為一療程。2004年后激素不再常規應用,對肌肉疼痛者使用激素有效。輕癥患者僅以一般治療,重癥者22例予以大劑量丙種球蛋白靜滴。血漿置換因條件限制未能采用。

2 結果

2.1 各前驅感染及類型 見表1。

表1 前驅感染及類型

2.2 輔助檢查 腦脊液檢查110例,以腹瀉為前驅癥狀者43例,以上呼吸道感染為前驅癥狀55例,腹瀉合并上呼吸道感染者12例。在病后2～3周有蛋白-細胞分離者96例,以上2組結果無顯著差異(P＞0.05);神經電生理檢查98例,均為神經源性損害(周圍神經病變),其中以腹瀉為前驅癥狀的44例其中37例(37/44)有周圍神經的波幅降低,而以上呼吸道感染為前驅癥狀54例中16例有周圍神經的波幅降低(16/54),2組差異有統計學意義(P＜0.001)。

2.3 預后 134例患者死亡8例,均死于呼吸肌麻痹,為急驟起病和急性起病患者,其余急性期后均有所恢復。治療及隨訪中發現有腹瀉前驅感染患者癥狀整體偏重,占重型患者的58%,后期恢復不如無腹瀉前驅感染者,發病多集中于夏秋季。

3 討論

GBS病變范圍廣泛而彌散,主要侵犯脊神經根、脊神經、腦神經,它是自脊髓灰質炎消滅以來最常見的急性遲緩性神經性病變,殘疾率7%～15%,病死率 3%～10%[2]。本次研究發現有腹瀉前驅感染者癥狀偏重,神經損傷以軸突或合并軸突損傷為主,此類患者明顯少于上呼吸道感染者。夏秋季多發,農村患者多,這種現象可能與我們處于魯西北地區的地理位置及農村地區衛生條件較差有關。近年來,越來越多證據表明空腸彎曲菌感染是引起GBS的重要病原。空腸彎曲菌是彎曲菌屬中主要引起人類感染的一種,可定植于人的空腸、回腸和結腸,導致急性腸炎。空腸彎曲菌的傳染源主要是被污染的食物和水,未經消毒的井水和地面水,污染的牛奶、熱食,通常可引起散發和暴發。家畜、家禽是重要貯存宿主。糞-口是主要傳播途徑。空腸彎曲菌在人類主要癥狀是腹瀉性腸炎。目前報道GBS患者空腸彎曲菌感染的陽性率為40%～75%,而以腹瀉為先驅癥狀的GBS患者,空腸彎曲菌感染的陽性率高達85%[3]。在以腹瀉為前驅癥狀的GBS患者中,多可檢測到GM1抗體,抗GM1抗體常見于嚴重軸突變性的GBS患者,這與空腸彎曲菌感染常見于嚴重軸突變性的GBS的特點相一致。連接到郎飛氏結上的神經節苷酯抗體導致了神經沖動在郎飛結間的跳躍性傳導阻滯,另外GM1抗體在補體參與下,Na+與K+在周圍神經動作電位的產生中起主要作用。神經細胞膜GM1抗體因影響Na+向膜內轉運而阻礙了動作電位的產生,從而導致神經肌肉傳導阻斷[4]。90%以上的Mill-Fisher綜合征急性期血清中可有抗Gq/b、Gq/a抗體,該類抗體有高效特異性。目前已證明GM1和空腸彎曲菌脂多糖間GM1b、GM1a和從Mill-Fisher綜合征患者中分離出的空腸彎曲菌脂多糖間的分子結構相似[5-6]。綜上,腹瀉感染導致GBS的機制是空腸彎曲菌含有與神經組織表面的GM共同抗原成分,機體產生的抗空腸彎曲菌抗體與神經細胞表面GM抗原表位的交叉反應,導致神經細胞的免疫損傷。腸炎在我國人群中發病率高,其流行特點是兒童及青壯年多見,農村多見,夏秋季高發,雖然空腸彎曲菌腸炎在我國的發病率缺乏確切數據,但我國GBS流行特點與空腸彎曲菌腸炎有顯著的一致性[2]。這也可解釋本文患者GBS夏秋多發、農村多發、青壯年多發、癥狀較重的特點。

在我們所用治療中免疫球蛋白效果肯定,與文獻報告一致[7-9]。大劑量免疫球蛋白的注射可以降低患者血液中特異性抗體的濃度,同時增加免疫球蛋白占位,減少致病性抗原抗體反應。免疫球蛋白治療GBS可能通過以下機制產生作用:(1)大劑量IgG與免疫復合物或感染性抗原作用形成不溶性免疫復合物;(2)封閉了巨噬細胞和B細胞表面Fc受體,導致了B細胞自身抗體的形成受限;(3)大劑量丙種球蛋白使血中IgG水平上升,其負反饋作用使循環中B細胞數量下降;(4)充當活化補體成分的受體,防止補體導性免疫損害。

通過以上分析,對于GBS應從預防、治療兩個方面進一步加強,加大農村衛生條件改革,減少GBS相關性空腸彎曲菌感染,在其流行季節采取措施,切斷傳染途徑,宣傳教育,減少發病率。治療是依據分型,對重型GBS沒有禁忌證條件下,大劑量丙種球蛋白靜滴,它具備臨床療效顯著、恢復快,縮短病程、安全的特點。

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