顱腦損傷患者醫院感染相關因素分析

趙玉芬 趙小愛 杜 蓉

河南溫縣人民醫院 溫縣 454850

顱腦損傷患者具有病情嚴重、手術創傷大、侵襲性操作多、病情較長等特點,發生醫院感染機會多,嚴重影響患者的預后及轉歸,增加患者的病死率。為了提高對顱腦損傷患者醫院感染相關因素的認識,進行積極合理的防治,筆者就本院近2年來住院的顱腦損傷患者400例,對其中收治的發生醫院感染且細菌學培養均為陽性的81例患者,結合有關文獻對其易感部位、病原菌分布情況及相關因素等進行討論,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取本院2007-01～2008-12神經外科及ICU重癥顱腦損傷住院患者400例,其中81例醫院感染患者中男50例,女31例;年齡 3～85歲,平均 44歲;原發病中顱腦外傷39例,腦血管病27例,腦腫瘤15例。且其中有5例患者同時或先后發生兩個部位感染,各部位共發生感染86例次。住院時間8～360 d。

1.2 標本采集 嚴格按照《全國臨床檢驗操作規程》中臨床細菌檢驗標本的采集[1]要求,對上述醫院感染患者的相應感染部位,分別采集呼吸道痰液、新鮮尿液、腦脊液、血液等進行細菌學檢測,并按要求連續送檢2～3次標本,采集后立即送檢。

1.3 培養與鑒定 將標本按常規方法接種于相應的培養基,35℃培養24 h,得到純菌落后按常規方法鑒定[2]。細菌藥敏采用瓊脂擴散法,藥敏紙片為北京天壇生物技術公司產品;藥敏試驗結果判定標準按臨床實驗室標準化研究所(CLSI)最新版。

1.4 判定標準 醫院感染診斷標準按照2001年衛生部《醫院感染診斷標準(試行)》進行執行。感染病原菌結果以標本連續送檢2次以上結果相同者為致病菌。

1.5 統計學方法 采用卡方檢驗進行統計學處理。

2 結果

2.1 原發病與醫院感染部位的關系 81例醫院感染患者有86個部位發生感染,感染部位以下呼吸道居首38例次,其次是泌尿道22例次,上呼吸道和胃腸道各占8例次等。見表1。

2.2 醫院感染病原菌種類及構成比 對上述醫院感染的患者,分別采集呼吸道痰液、新鮮尿液、腦脊液、血液、糞便等進行細菌學檢測,共檢出醫院感染病原菌95株。其中,有9例次發生混合感染,下呼吸道銅綠假單胞菌并真菌3例,銅綠假單胞菌并鮑曼不動桿菌2例,肺炎克雷伯菌并真菌2例,泌尿道大腸埃希菌并真菌1例,中樞神經系統肺炎克雷伯菌并金黃色葡萄球菌1例。感染病原菌以銅綠假單胞菌21.05%,肺炎克雷伯菌18.95%,大腸埃希菌 15.79%,真菌13.68%,位居前4位。見表 2。

表1 原發病各感染部位感染例數及構成比 [例(%)]

表2 醫院感染病原菌的種類及構成比(n=95)

2.3 醫院感染與患者的病情 81例醫院感染患者中,有昏迷或意識障礙者53例,急診入院者32例,病情危重者38例,死亡8例。

2.4 醫院感染與侵襲性操作的關系 81例醫院感染患者中,有氣管切開或氣管插管52例,留置尿管 48例,插入胃管36例,留置腦室外引流管21例,腦部血腫腔引流管20例。可見醫院感染與侵襲性操作密切相關。

2.5 醫院感染與年齡、住院時間的關系 本組81例中年齡≥50歲者42例,30～49歲者29例,＜30歲者10例;住院時間≤15 d者 19例,15～21 d者28例,＞21 d者34例。

3 討論

醫院感染是顱腦損傷患者嚴重的并發癥,也是造成病情惡化甚至患者死亡的嚴重因素[3]。本組資料表明下呼吸道是顱腦損傷住院患者醫院感染主要的感染部位,由于顱腦損傷患者多具有病情重,昏迷或意識障礙以致正常的生理反射如吞咽、咳嗽反射不同程度減弱或消失,痰、血及嘔吐物誤吸等不易排出;顱腦損傷患者,由于病情需要氣管插管、氣管切開、頻繁吸痰、吸氧,以及大量脫水劑的應用,破壞了呼吸道黏膜纖毛清除功能降低,加劇了微吸入[4];另外,高齡患者常伴呼吸道慢性疾病或有較長的吸煙史,呼吸道抵抗能力本身就比較差;腎上腺皮質激素類藥物的應用、以及腦腫瘤患者化療藥物的應用,引起患者機體防御功能降低,這種整體和局部抵抗力降低的狀況是引起呼吸道感染的主要原因。

泌尿道感染位居顱腦損傷住院患者醫院感染第二位,這與侵襲性操作留置導尿有關,顱腦損傷患者由于長期昏迷或有意識障礙,需要留置尿管,導尿不僅損傷尿道黏膜,還影響尿液的保護作用,為細菌的生長繁殖和移行提供了有利條件[5]。

本組調查結果醫院感染病原菌的種類及構成比,以銅綠假單胞菌21.05%占第一位,肺炎克雷伯菌18.95%,大腸埃希菌15.79%分別居第二、三位,這前三位革蘭陰性桿菌共占55.79%,第四位是真菌占13.68%;這與銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌普遍存在于醫院環境中和常寄生于人的呼吸道、消化道中,同時對理化因素耐受力強,生長要求低等特性有關,是醫院感染的重要致病菌;真菌的感染在我院呈上升趨勢,感染原因與患者免疫功能低下、長期使用廣譜抗生素及免疫抑制劑造成菌群失調等有關。

總之,引起顱腦損傷患者醫院感染的相關因素較多,應引起醫務工作者的重視,進行積極合理的預防和控制醫院感染,因此,我們提出以下防治措施:(1)積極治療原發疾病,盡可能去除醫院感染的易感因素。(2)盡量減少一些不必要的侵襲性操作,如需要進行侵襲性操作時,一定要嚴格注意無菌技術操作,動作要輕柔,盡量減少一些不必要的損傷。(3)因顱腦損傷患者多需要留置各種導管,要加強留置導管及引流管的消毒和護理工作,在患者病情允許的情況下盡量早日拔除留置導管及引流管。(4)要加強呼吸道的管理,每日開窗通風,按時消毒病室空氣。對于氣管插管及氣管切開的患者,嚴格氣管內套管消毒和滅菌,加強氣道濕化,吸痰導管要嚴格消毒;對于未進行氣管切開的患者,則應按時翻身、拍背,以協助排痰。(5)重視高齡、住院時間長患者的病情變化,嚴防醫院感染的發生。對于出現醫院感染征兆時,要及時采集標本進行病原微生物的培養及藥敏試驗,選取高效、敏感的抗生素治療。對于長期使用抗生素者,要嚴防菌群失調,發生真菌感染。加強支持治療,給予高熱量、優質蛋白、豐富維生素、易消化食物,多飲水,促進毒素排泄,以增強機體的抗病能力。(6)此外,要做好顱腦損傷患者及家屬的衛生宣教工作。

[1]葉應嫵,王毓三,申子瑜.全國臨床檢驗操作規程[M].第 3版.南京:東南大學出版社,2006:736-753.

[2]葉應嫵 ,王毓三,申子瑜.全國臨床檢驗操作規程[M].第 3版.南京:東南大學出版社,2006:755-846.

[3]石娜,徐衛,舒雷芹,等.顱腦創傷患者醫院感染分析[J].中華醫院感染學雜志,2003,13(6):525-527.

[4]王強,張崢,唐明忠,等.神經外科加強醫療病房的細菌耐藥性監測[J].中華醫院感染學雜志,2004,14(6):680-683.

[5]蘇建,徐小平,張代惠,等.神經內外科175例醫院感染危險因素的調查[J].中華醫院感染學雜志,2003,13(7):640-642.