高血壓腦出血術后動態經顱多普勒超聲與顱內壓監護儀監測的臨床意義

柳再明 甄 明 楊大明 寇 林 楊 凱

湖北監利縣人民醫院 監利 433300

高血壓腦出血患者近年來發病率有明顯上升趨勢,其病死率及致殘率高,而高血壓腦出血患者術后再出血是導致患者病死率、致殘率明顯增高的主要原因。高血壓腦出血外科治療的手術方式有兩種,顱骨鉆孔后血腫腔尿激酶沖洗引流術與開顱血腫清除術。經顱多普勒超聲(TCD)可探測腦底血管血流、搏動指數(PI)與VmMCA可以反映腦血流動力學的變化。顱內壓監護儀為顱內高壓合理有效的治療提供準確依據,有助于判斷病情和手術時機的選擇。

1 資料和方法

1.1 一般資料 研究對象共96例,按治療方法分為傳統開顱組56例,鉆孔引流組40例,其中男 69例,女27例,年齡35～86歲,平均(60.8±13.1)歲,入院時收縮壓 130～240 mmHg,平均(175.76±30.13)mmHg,舒張壓 70～ 160 mm-Hg,平均(115.15±15.12)mmHg。入院時頭痛 95例,嘔吐90例,偏癱86例,神志清晰8例,嗜睡14例,神志模糊9例,昏睡9例,淺昏迷18例,中度昏迷32例,深昏迷6例;出血部位皮層下7例,殼核區73例,丘腦區6例,小腦5例,腦干5例,12例破入腦室。出血量(包括幕上、幕下),鉆孔組(42.8±11.8)ml,開顱組(53.3±11.2)ml。病例入選標準:所有病例均符合1995年第4屆全國腦血管學術會議制訂的腦出血診斷標準,并經頭顱CT證實。排除TCD檢查無顳窗患者。排除有明確證據顯示出血由于腦動脈瘤、腦血管畸形、AVM 外傷、腫瘤、卒中所致。

1.2 研究方法 所有患者分為鉆孔引流術組和開顱術組。鉆孔引流術組,CT定位,局麻下頭皮直切口,顱骨鉆孔,并用顱鉆稍擴大骨孔(利于放置ICP監測探頭),十字切開硬腦膜,直接穿刺血腫腔,抽吸40%～60%后放置引流管,術后3 d內每天2～3次用稀釋的尿激酶沖洗血腫腔,3 d后復查頭顱CT拔引流管,ICP監測持續到術后第7 d。開顱術組,患者全麻插管成功后,取額顳部反問號頭皮切口(或馬蹄形頭皮切口),切開硬膜后,在顳上回或顳中回腦溝作3～4cm皮質切口,雙極電凝止血,深入2～3cm即可達到血腫腔內,用吸引器輕輕地將血凝塊吸除,必要時可用取瘤鉗把松動的血塊取出。在血腫腔內置引流管,根據具體情況決定是否還納骨瓣,術后持續引流,同時在骨窗周圍的硬膜外置入ICP監測持續到術后第7 d。ICP監測結果見表1,表2。顱內壓監測方法,應用深圳邁瑞公司PM-9000型多功能顱內壓監護儀,可監測M AP(平均動脈壓)。所有患者均采用硬膜外導管法連續24 h監測,共 7 d。

表1 2組患者術后不同時間ICP結果(血腫量30～50ml)

表2 2組患者術后不同時間ICP結果(血腫量＞50ml)

TCD監測方法,應用深圳德力凱EMS-9U型監測儀監測,患者術后1 d、3 d、7 d、14 d分別監測 TCD 檢測,收集雙側MCAVm以及雙側PI值。2組患者TCD參數值(血腫量30～50ml)見表3,血腫量＞50ml TCD參數值見表4。

表3 2組患者TCD參數值(血腫量30～50ml)

表4 2組患者 TCD參數值(血腫量＞50ml)

療效評定,神經功能缺損評分,近期指標術后2周GOS評分,其中良好(5分),輕殘(4分),歸為預后良好,重殘(3分)、植物生存(2分)、死亡(1分)歸為預后不良。血腫量 30～50 ml開顱組分別為17例和13例,鉆孔組為13例和14例。血腫量＞50 ml開顱組分別為15例和11例,鉆孔組為4例和9例。遠期療效按日常生活能力(ADL)分級法評定,把治療后6個月的 ADL分級中的完全恢復日常生活自理(ADL1)部分恢復生活自理(ADL2),需人幫助扶拐可走(ADL3)歸為預后良好,重殘臥床但保持意識(ADL4),植物生存(ADL5)死亡(ADL6)歸為預后不良。血腫量30～50 ml開顱組分別為11例和18例,鉆孔組為13例和15例。血腫量＞50 ml開顱組分別為 17例和 10例,鉆孔組為4例和8例。

數據分析,全部數據使用SPSS13.0統計處理,計量資料表示為,采用 t檢驗或F檢驗,以及ANOVA多樣本單因素方差分析,以及直線相關分析;計數資料及構成比的比較采用χ2檢驗,P＜0.05有統計學意義;多因素影響用Logistic回歸分析。

3 結果

我們對兩種術式的療效進行比較,經logistic回歸分析,提示性別對預后沒有顯著影響(P值分別為0.561)。年齡、GCS評分、入院時血壓、血腫量和血腫部位、手術開始時間對預后有影響(P值分別為0.019,0.016,0.021,0.016,0.007,0.021),治療方法對預后有顯著影響(P值為0.001)。使用累積logistic逐步回歸模型篩選分析,剔除了年齡的影響,最終發現血壓、血腫量、血腫部位、GCS評分、手術開始時間、手術治療方法為影響預后的最主要因素。鉆孔組和手術組在年齡、血壓、血腫量、血腫部位、GCS評分、手術開始時間無顯著差異,但對于血腫量＞50 ml的患者兩種手術方式對于患者近期生存質量(1月后GOS)和遠期生存質量(6月后ADL分級)有顯著差異;另外術后1 d、3 d、7 d、14 d的 TCD參數結果分析,開顱術對于緩解顱內壓力、改善腦血流以及減輕腦組織損害方面明顯優于鉆孔引流組。因此我們認為血腫量＞50 ml患者應選擇開顱手術。

4 討論

高血壓腦出血后最重的病理改變是血腫本身占位效應引起的機械性損傷及其周圍組織的繼發性損害如腦缺血水腫[1]。張春銀[2]等認為腦出血后腦缺血水腫對腦組織損害不亞于血腫本身。多年來,對高血壓腦出血行外科治療已被神經外科醫師廣泛接受,所采用的外科治療手段也多種多樣,但臨床報道結果各異。比較一致的趨勢是微創化,因血腫大小不同,不能單純以骨瓣開顱或微創置管作為統一術式,而根據病情的嚴重程度、血腫部位、血腫量多少、腦組織受損范圍選擇不同術式比較客觀。手術治療目的是清除血腫,降低顱內壓,防止或減少出血后的一系列繼發性病理變化,打破危及生命的惡性循環。我們認為兩種手術方法均有效,對不同病例應該選擇不同的術式。本課題對96例患者分組,分為開顱組,即去大骨瓣減壓,傳統開顱術野較寬,手術直視下止血較徹底,因此再出血機會少,去大骨辦減壓術可以減少腦疝的發生,減少神經源性肺水腫;鉆孔組,即CT定位顱骨鉆孔加尿激酶溶解術,試圖以較小的腦組織損傷換取最大限度地清除血腫,達到充分減壓,最大限度地保護腦組織及術后患者神經功能恢復良好的目的。微創開顱手術創傷小,但深部止血較困難,有引流不徹底、再出血等缺點,適宜于已大部液化裂解的晚期血腫,但對以血凝塊為主的早期血腫常不能達到滿意效果。我們采取傳統開顱術和鉆孔引流術加尿激酶溶解術兩種方式進行治療,觀察了血腫量＞50 ml患者術后的 ICP,雙側 MCA Vm和PI值的變化,結果顯示傳統開顱術減壓清除血腫術后當時至術后72 h及1周時ICP均明顯低于鉆孔引流組,TCD結果顯示術后當時,術后72 h以及1周,患側MCA Vm明顯增加,PI值下降明顯,這當然有利于減輕腦水腫,減少腦組織損害,改善腦循環,為受壓腦組織早期恢復創造了有利條件。我們認為在緩解顱內壓力,減少腦組織損害方面開顱術明顯優于鉆孔引流術。同時我們發現開顱術與鉆孔引流術對血腫量30～50 ml患者預后的影響無顯著性差異。

TCD檢測腦血流速度的快慢基本反映了腦血流量的多少,PI主要反映腦血管阻力的變化,而收縮峰值血流速度(Vm)主要受收縮壓的影響,CVR又取決于腦血管經和ICP,因此這些參數可反映腦血流動力學的變化。到目前為止,ICP的測定都是采用有創的方法,我們采用硬腦膜外壓(EDP)方法。CPP為全身平均動脈壓(MAP)減去ICP,腦血流(CBF)與CPP成正比,與腦血管阻力(CVR)成反比,即CBF=(MAP-ICP)/CVR。當腦血管自動調節功能存在時,ICP升高,CPP降低,腦小動脈擴張,CV R減小以保持腦血供恒定,此時舒張壓(DBP)比收縮壓(SBP)下降明顯,故脈壓差增大,而反映脈壓差的PI則增高。TCD使床邊無創性監護ICP和腦灌注壓成為可能。顱內血腫的占位效應可導致ICP持續增壓及血流量減少。在本研究中,96例腦出血患者的雙側MCA血流速度不對稱性降低,健側比患側更明顯,這與Egiodo[3]等對腦出血患者的研究結果一致,即認為MCA血流速度與血腫體積密切相關,從而反映出雙側大腦半球血流的不對稱性。出血量＞50 ml的患者,鉆孔組雙側MCA流速于1周內呈下降改變,于第2周開始升高,PI值亦于1周內持續升高,第2周開始降低。與鉆孔組相比,開顱組第7天MCA血流速度即開始升高,PI降低,且在第14天2組間有顯著差異。這是因為開顱組患者第7天因血腫繼發性腦水腫明顯減輕,第14天占位效應基本消除,腦水腫和代謝產物堆積逐漸消除使ICP接近正常。

近年來多數研究認為同時進行ICP和CPP監測比單純的ICP監測更有臨床意義[4-5]。Menzel[6]等認為,CPP低于60 mmHg者預后不良,當CPP降至60 mmHg以下時將發生腦實質氧化降低,而腦實質氧化是反映腦氧供應和需求平衡的指標,它的下降表明腦氧供應失衡。同時Reineirt[7]等認為過高的CPP可使腦氧水平低于CPP在70～90 mmHg范圍內的水平。因此多數認為CPP應維持在70～90 mmHg水平。由于CPP=MAP-ICP等關系,CPP控制在 70～90 mmHg,ICP控制在 6～15 mmHg,于是M AP應在76～105 mmHg范圍。我們在保證ICP維持在6～15 mmHg范圍內,根據ICP監測結果將M AP控制于76～105 mmHg范圍內,這樣既保證了充分的腦灌注,減少了出血灶周圍半暗區神經細胞因缺血缺氧而導致進一步損傷,又不會因CPP過高而引起再出血,具體方法使用20%甘露醇,硝普鈉微泵靜滴維持。因此,本課題組認為對于高血壓腦出血患者行ICP、M AP動態監測很有必要,因為通過其監測可準確地維持顱內壓在正常范圍內,減輕因術后腦水腫導致顱壓高而引起的腦損傷,同時可以及時調整血壓,一方面保證腦灌注,另一方面可防止因血壓過高而出現的再出血,本課題組對所有的患者術后進行ICP和MAP監測,把血壓的范圍控制于平均動脈壓MAP在70～105 mmHg范圍內,96例患者術后再出血8例,其中有 3例血壓均控制好,分析原因,開顱組2例中1例術中止血不徹底有關,另1例與患者凝血功能缺陷有關;鉆孔組1例與穿刺點的不準確有關;其余5例都是頑固性高血壓,血壓無法控制在上述范圍。

5 結論

血腫量＞50 ml高血壓腦出血患者應選擇開顱手術。術后血壓應控制于平均動脈壓MAP在70～105 mmHg范圍內。

[1]Larive LL,Cahuapoma JR.Perihematoma brain metabolism and edema:thus far,an elusive piece of a puzzle[J].Neurol Sci,2004,224:1-2.

[2]張春銀,李作孝,源華,等.尼莫地平對腦出血后缺血性腦損傷保護作用的研究[J].中華老年心腦血管病雜志,2006,8:323-324.

[3]Egido JA,Alonso de Lecinana M,Diaz F,et al.Blood flow in patients with intracerebral hemorrhage.Does there exist the associated hypoperfusion?A transcranial Doppler study[J].Rev Neurol,2001,31:179-183.

[4]Junl N,Morris GF,Marshall SB,et al.Intracranial hypertension and cerebral perfusion pressure:influence on neurological deterioration and outcome in severe head injury[J].Neurosurgery,2000,92:1-6.

[5]Sarrafzadeh AS,Peltonen EE,Kaisers U ,et al.Sencondary insults in severe head injury-do multiply injured patients do worse[J].Crit Care M ed,2001,29:1116-1123.

[6]Menzel M,Soukup J,Henze D,et al.Brain tissue oxygen monitoring for assessment of autoregulation:preliminary results suggest a new hy pothesis[J].Neurosurg Anesthsiol,2003,15:33-41.

[7]Reinert M,Barth A,Rothen HV,et al.Effects of cerebral perfusion pressure and increased fraction of inspired oxy gen on brain tissue oxygen,lactate and glucose in patients with severe head injury[J].Acta Neurochir,2003,145:341-350.