腦梗死與代謝綜合征的相關性研究

劉清閣 利玉歡 李 飛 潘志信 何國雄

南方醫科大學附屬南海醫院神經內科 佛山 528000

隨著社會經濟的發展,人們生活方式的改變及人口老齡化,一些慢性非傳染性疾病如糖尿病、高血壓、肥胖癥、血脂紊亂等的患病率顯著增加,且常合并出現。研究顯示,胰島素抵抗(insulin resistance,IR)為其共同的病理生理基礎,以IR為核心所致的上述各種疾病總稱為代謝綜合征。作為一組多因素相互作用的癥候群,可明顯增加腦梗死的發病風險[1]。鑒于CI、LI的發病機制不盡相同,MS及其各單一組分危險因素對不同類型腦梗死的影響可能不同。基于此,本研究通過比較不同類型腦梗死患者MS及其單一組分危險因素的患病率,以探討MS及其各單一組分危險因素對不同類型腦梗死的影響。

1 對象與方法

1.1 對象 腦梗死組:收集2006-10～2009-06入住南方醫科大學附屬南海醫院神經內科的腦梗死患者454例。入選標準:符合1995年中華醫學會第4次全國腦血管疾病學術會議制定的診斷標準、首次發病或復發但無后遺癥且發病48 h內入院,并經常規頭顱CT或MRI檢查證實的腦梗死患者。其中,CT組 244例,男 115例,女 129例;年齡43～85歲,平均(65±11)歲;LI組 210例,男 112例,女98例,年齡45～84歲,平均(67±10)歲。排除標準:(1)外傷、腫瘤、顱內血管畸形、血管炎等非動脈硬化性引起的急性腦血管病;(2)排除心源性腦栓塞或有明確栓子來源的腦栓塞患者。

對照組:收集300例同期體檢不伴有心腦血管病的健康者,男168例,女132例;年齡45～79歲,平均(64±8)歲。腦梗死2組及對照組年齡、性別差異無統計學意義。CT組及LI組的吸煙率分別為 47.13%(115/244)、50.95%(107/210),2組間比較差異無統計學差異(P＞0.05),均高于對照組的31.33%(94/300)。

1.2 方法 (1)對所有研究對象進行詳細的病史詢問(尤其是高血壓史、糖尿病病史、高血脂病史及吸煙史),并行全面的體格檢查。測量身高或身長、體質量、腰圍(測量位置在髂前上棘和第 12肋下緣連線的中點水平),計算體重指數BMI。(2)所有研究對象均隔夜禁食12 h后于清晨抽取肘正中靜脈血,放入試管離心后取血清,用常規臨床試驗方法測定血總膽固醇(TC)、TG、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C),HDL-C及空腹血糖(FBG)。對FBG＞5.6 mmol/L時的非糖尿病患者加做口服葡萄糖耐量試驗,但對腦梗死組的糖耐量試驗時間于發病4周時進行(已盡可能除外應激對血糖的影響)。(3)MS的診斷標準采用中華醫學會糖尿病分會制定的標準(CDS,2004)[2]。IR的判定采用穩態模式評估法:胰島素抵抗指數(HOMAIR)=FIN(μ U/mL)×FPG(mmol/L)/22.5。

1.3 統計分析 以SPSS 11.0統計軟件包進行分析,計量資料以(),計數資料以陽性例數、構成比表示。計量資料均進行正態性和方差齊性檢驗,服從的進行方差分析,不服從的進行非參數檢驗。率的比較行卡方檢驗。MS及危險因素對不同類型腦梗死的影響,采用多因素Logistic回歸分析,計算不同類型腦梗死的OR值,并計算95%可信區間(95%CI)。以 P＜0.05為有統計學差異。

2 結果

2.1 不同類型腦梗死患者MS的患病率 132例CT患者和96例LI患者伴有MS,其患病率分別為54.10%(132/244)、45.71%(96/210),均顯著高于對照組25.33%(76/300)(P＜0.05)。兩類腦梗死間MS的患病率無顯著差異(P＞0.05)。

2.2 3組MS各單一組分危險因素的發生情況 CT組MS各單一組分危險因素的患病率均高于對照組(P＜0.05),LI組僅高血壓、高血糖、TG增高及HDL降低的患病率高于對照組(P＜0.05);CT組的高血糖發生率高于 LI組(P＜0.05),而高血壓患病率低于LI組(P＜0.05)。見表1。

表1 不同類型腦梗死的MS及其各單一組分危險因素發生情況 例(%)

2.3 MS及各單一組分危險因素與不同類型腦梗死的相關性 以卒中類型作為因變量,以MS作為自變量,行Logistic回歸分析。結果表明,調整年齡、性別、吸煙史后,MS可增加CT和 LI的患病危險,其 OR值分別為5.75(95%CI:3.76～8.95,P＜0.05)、4.71(95%CI:2.81～7.74)P＜0.05)。在年齡、性別、吸煙史的基礎上,再調整MS的各組分,進行Logistic回歸分析。結果顯示,與CT相關的獨立危險因素依次為:MS、高血糖、高血壓、HDL-C降低、LDL-C增高。與LI相關的獨立危險因素為高血壓、MS、HDL-C降低、高血糖、TG增高。見表2。

2.4 3組HOMAIR比較及MS單一組分危險因素的多少與胰島素抵抗的關系 CT和 LI組的 HOMAIR分別為(4.79±1.25),(3.72±1.55)均高于對照組(1.36±0.49)(P＜0.05)。MS與 RI的關系:按組成 MS的危險因素的多少將腦梗死病例分成3組,有一種危險因素的為第1組,兩種危險因素為第2組,3種及4種危險因素(即MS患者)為第3組。在300例對照組中選取50例無以上危險因素組為對照組。各組之間年齡、性別無顯著差異。結果隨著危險因素的增加,HOM AIR逐漸升高,差異有統計學意義。

表2 MS與CT及LI的相關性

3 討論

本研究表明,MS在缺血性卒中患者中普遍存在,腦梗死患者MS的患病率高達50.22%,在CT及 LI組的患病率分別為54.10%、45.71%,高于國外 Maruyama K等[3]報道患病率,低于國內趙翠等[4]報道的患病率。這可能主要與各研究中采用的MS診斷標準不一有關,同時與入選患者的年齡構成、地區差異有關。多因素Logistic回歸分析進一步證實,MS與腦梗死患病危險性的增加有關,相對獨立于腦卒中的其他危險因素,如年齡、性別、吸煙等。即使在調整了MS各組分危險因素后這種危險也沒有被削弱。與文獻報道一致[1,3-4]。Zhang等[1]報道隨著MS組分危險因素的增加,MS患者發生卒中的危險性增加到非MS患者的5倍,生存率從99.6%下降到90.1%。

臨床病理證明[5],CT主要與腦大中動脈粥樣硬化有關,LI主要與小動脈及微小動脈壁脂質透明變性致官腔閉塞,腦穿支動脈分支近端動脈粥樣硬化或大動脈斑塊脫落所致的動脈-動脈栓塞有關。Leppala報道[6]血壓升高腦梗死危險性明顯增加。本研究中,高血壓是兩類腦梗死的共同危險因素,且高血壓對LI的危險高于對CT的危險。原因可能是:(1)高血壓直接引起小動脈的脂質透明變性使動脈壁增厚,這是LI的主要病因。(2)高血壓雖不是動脈動脈粥樣硬化的直接原因,但使其的發展加速、加重。

高血糖是腦梗死的另一個重要危險因素,Koren-Morag等[7]以動脈粥樣硬化性心血管病患者為研究對象,經4.8～8.1年的隨訪結果顯示,MS的所有組分均增加缺血性卒中的患病風險,而高血壓病和空腹血糖異常同樣是缺血性卒中的強烈預測指標。本研究也表明高血糖顯著提高兩類腦梗死的危險。本研究中高血糖在CT組的患病比例高于LI組,原因可能是高血糖主要引起大血管的動脈粥樣硬化和微血管病變,而對小動脈硬化影響較少。

本研究顯示,TG增高和HDL-C降低作為MS患者脂代謝紊亂的一個重要特征,均為腦梗死的獨立危險因素。與文獻報道[8-9]一致。對于MS患者,HDL-C的保護作用被削弱,而HDL-C降低又增加了MS患者卒中的發病風險。所以,升高HDL-C水平對降低缺血性卒中的發生風險具有積極作用。TG升高不僅可造成動脈內膜損傷在內膜下沉積,而且影響血液黏度,TG含量增高與動脈硬化特別是腦動脈硬化關系更為密切,其增高程度與疾病的嚴重程度有關,且有加速動脈粥樣硬化血栓形成的作用[9],因此TG的增高對腦卒中的發生起重要作用。LDL-C升高對腦血管的影響主要是通過氧化修飾的LDL損傷血管內皮,并激活PAI-1使凝血過程增強,纖溶減弱,促進血栓形成。本研究中,LDL升高僅增加CT危險,但不增加LI危險。TC升高并非腦梗死的獨立危險因素,與國外研究[8-9]不一致。原因可能與對照組LDL升高的患病率高,與其他危險因素相比,LDL的作用沒有被顯現。TC升高作用可能因HDL降低而被掩蓋。

中心性肥胖作為診斷MS的必備條件,認為與70歲以上的老年男性卒中的患病危險增加有關[8,10]。本研究發現,肥胖不是卒中的獨立危險因素,原因除與研究對象的種族不同外,與本研究入組患者平均年齡偏低也有關,最重要的原因可能與單純肥胖增加卒中發病的風險,有可能是通過胰島素抵抗增加糖尿病、IGR及脂代謝紊亂的發病風險,從而增加MS及缺血性卒中的發病率。Irace C[11]等研究也證實,雖然超重及肥胖組MS的患病率高,但與CA無獨立相關性,可能因為肥胖是通過胰島素抵抗或其他代謝異常來間接影響動脈硬化。

MS的病理生理學機制尚不完全清楚,美國 AHA/NHLBI/ADA聯合召開的頂級專家會議[12]認為主要有3種可能:(1)肥胖和脂肪組織功能異常;(2)IR;(3)一些獨立危險因素的共聚,遺傳和環境因素都在其中發揮作用。IR被廣泛認為是MS發病的核心,但改善IR是否能改善除糖耐量以外的MS組分以及降低CVD的危險性,尚待目前開展的一些大型臨床前瞻性研究取得有力證據。本研究中,兩類腦梗死的HOMAIR均高于對照組,隨著MS各單一組分危險因素的增加,HOMAIR逐漸升高。提示MS的發生與IR有關。

本研究的不足是沒有排除藥物干預治療對血脂等MetSyn各組分的影響。所以關于TC及 LDL與卒中的關系,有待進一步研究。HOMAIR在評定IR時存在一定的局限,主要表現在:一方面正常人的胰島細胞分泌胰島素呈周期性節律,循環水平波動很大。另一方面,一般實驗常規以放射免疫法(RIA)測定胰島素血濃度,靈敏度低,難以精確反映空腹胰島素水平。

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