簡易腦立體定向微創液化軟通道對高血壓腦出血的治療

葛慶波 方昭庚 羅巧云 王真真 劉志紅 梁志強

解放軍第458醫院神經內科 廣州 510602

微創手術具有創傷小、起效快、療效好的特點,近年來在腦出血的治療方面臨床療效顯著,有取代開顱血腫清除術的趨勢[1-2]。對于高血壓腦出血的微創治療,主要方法是在CT或MRI引導下定位,應用立體定向技術,根據靶點計算確定鉆孔方向和深度,但患者需在頭部安裝立體定向儀框架(有創),再行CT掃描,給操作過程帶來極大不便,且患者多處于昏迷、瞻望狀態,多數頻繁嘔吐、抽搐,難以配合治療。我院從1997-10至今,采用簡易腦立體定向微創液化軟通道技術治療高血壓腦出血,與內科治療組相比取得較好療效。現分析總結如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇我院2005-06～2009-06我院神經內科收治的腦出血患者101例,隨機分為內科治療組 53例,男 33例,女20例,年齡(59.38±1.96)歲。微創治療組48例,男 31例,女17例,年齡(62.34±1.25)歲。術前均由頭部CT/CTA檢查,證實出血為高血壓腦出血,排除外傷及動脈瘤等出血。根據多田公式計算出血量,出血量＜20 ml,GCS評分＞8分的小量腦出血患者,不予入組。2組患者均經家屬知情、同意。

1.2 治療方法 微創治療組:選擇發病3～72 h患者,行鉆孔引流手術。根據患者CT掃描結果,采用簡易腦立體定向原理,以立體定位尺在顱骨表面測繪、標記血腫中心區在體表的投影位置。穿刺點選取血腫投影體表中心點稍靠下后方(便于引流),避開表皮、硬腦膜及顱內的重要血管及功能區。在局麻下以定向顱鉆(大連七顆星醫療器械有限公司)行微創定向鉆顱,術中安裝鎖孔導向器,經導向器置入硅膠血腫吸引管,緩慢抽吸、引流血腫塊,術中約抽取、引流血腫量的2/3,CT復查、調整引流管的位置,引流管接顱腦引流袋持續引流。術后常規靜滴青霉素960萬U/d,預防顱內感染,第1天開始用尿激酶5萬U加生理鹽水3 ml從引流管的三通管內灌注沖洗血腫腔,夾管2 h后開放,1～2次/d,一般引流3～7d,復查CT基本無血腫后拔管。

內科治療組及微創治療組除手術、注藥引流外,均采用傳統的內科治療方式,脫水降顱壓,控制血壓,防治并發癥等。

1.3 神經功能缺損評估標準 3個月后,對存活患者依據日常生活活動能力(activities of daily living score,ADL)神經功能預后標準進行評定[3]。ADL-Ⅰ:完全恢復日常生活;ADL-Ⅱ:部分恢復正常生活或可以獨立進行家庭生活;ADL-Ⅲ:家庭生活需要他人幫助,拄拐可行走;ADL-Ⅳ:臥床不起,但意識清醒;ADL-Ⅴ:植物生存。術后3個月神經功能預后評定ADL-Ⅰ、Ⅱ患者為優;ADL-Ⅲ、Ⅳ為良;ADL-Ⅴ和死亡患者為差。將2組治療ADL預后的定性指標標準化后進行比較。

1.4 統計學處理 SPSS10.0軟件進行統計學處理,計數資料采用χ2檢驗,均數間比較用 t檢驗,P＜0.05,差異有統計學意義。

2 結果

腦出血患者治療3個月評價,總病死率35.6%。內科治療組53例,死亡 22例,病死率 41.5%;微創治療組48例,死亡14例,病死率29.2%。內科治療組病死率明顯高于微創手術組(P＜0.01)。

發病后3個月存活患者ADL神經功能預后評定結果見表1,2種治療預后評定標準化后的百分比見表2。

表1 發病后3個月存活患者ADL神經功能預后評定

表2 發病后3個月存活患者ADL神經功能預后評定標準百分比 例(%)

3 討論

高血壓腦出血約占全部腦卒中的15%～30%,起病突然,進展迅速,是高血壓患者的主要病死原因[4]。內科治愈率為40%～60%,開顱血腫清除術除手術損傷較大,對深部及重要功能區的手術較困難,高血壓腦出血血腫清除術手術術后病死率仍高達20%～65%,重殘率達40%以上[5]。高血壓腦出血患者的預后與出血部位、出血量、治療方法、年齡、手術時機等多種因素相關,應根據病情選擇個體化治療方案。在傳統大骨瓣開顱手術的基礎上,小骨窗開顱、CT定向刺手術等微創治療方法,為高血壓腦出血的治療提供了新的技術方法[6]。自Backlund等[7]首次報道立體定向技術清除血腫之后,腦立體定向穿刺技術得到快速的發展和應用。應用腦立體定向血腫吸除術能保證定位精確,手術損傷小,尤其適用于腦深部或重要功能區的血腫清除,但傳統的腦立體定向手術由于術前患者頭部需要安裝金屬頭架,操作煩瑣費時,不僅增加了患者的痛苦,也耗費了時間,影響重癥患者的及時救治。立體定向框架雖保證了定位的穩定性和準確性,但手術中頭架影響術者的視野,造成了手術的“死角”,影響手術操作,限制了該項技術在臨床上的應用。

3.1 簡易腦立體定向技術 我們采用的簡易腦立體定向技術,除保留了傳統立體定向所具有的定位客觀、準確、療效顯著等優點,更具備操作簡便、可床邊快速實施、經濟高效等特點,臨床效果較保守治療組顯著。簡易立體定向技術采用大連醫科大學孫樹杰教授于1996年推出的一種新方法[8],是以三維立體定位理論與顱腦解剖結構相結合,根據CT或CT片上提供的腦內血腫三維定位數據和解析幾何原理,利用直角立體定位坐標尺在頭部表面確立血腫三維形態及血腫中心靶點的空間位置(見圖1),將經過血腫靶點的三維平面中任意二平面的交線作為入路到靶點的路徑[9],利用該方法在人頭顱模型上進行研究結果顯示,血腫中心靶點定位誤差值均在＜5.0 mm范圍內,達到了腦內血腫手術治療的快速、準確定位的目的。相比較吳海龍等[10]的“平面相交定位法”其直角立體定位坐標尺能更準確、方便在頭皮上確定出穿刺點。

3.2 軟通道技術的優點 本方法采用軟通道介入,一次性軟性引流管為頭端圓鈍,并帶多個側孔的硅膠軟引流管,管內徑為2.6～3.3 mm,表面經光滑處理(置管時能滑過穿刺路徑相關重要血管而對其無損傷),可隨腦組織搏動而擺動。在穿刺路徑上對腦組織及神經纖維起鈍性分離作用。術后引流時,隨著血腫的縮小,原受壓的腦組織亦自動回彈、復位,留置的引流管亦會隨之移動。軟通道技術的使用,避免了在此過程中,硬通道的穿刺針對腦組織的切割損傷。血腫清除與腦組織復位同步進行,真正達到微創的效果。

圖1

3.3 生化溶解劑尿激酶的應用 在微創顱內血腫清除術中,關鍵的技術核心是如何將血腫清除,血腫中的三個部分:液態、半固態、固態。前2種形態可以在置管引流時注射器給予少許負壓引流出來,剩余的部分半固態及固態血腫需要生化溶解劑,將血塊溶解、液化,從而達到排出顱外的目的。尿激酶是一種纖溶酶原激活物,能促進血塊溶解和減低粘稠度,加快病灶區血腫吸收且能有效地防治管道內和側孔口的血液黏附。尿激酶加自體血清,可明顯提高尿激酶療效,它是通過激活纖溶酶原轉變成纖溶酶,從而使血塊中的纖維蛋白降解、液化、引流顱外。尿激酶具有無抗原性,不良反應小,可反復應用等優點,對全身系統無明顯影響。為液化軟通道技術較好的血腫液化劑。

圖2

3.4 手術時機和適應證 高血壓腦出血的手術治療應在非手術治療未能阻止病情進展,而出血引起的原發或繼發的致命性損害尚未發生時,盡快、及時地進行。以往有人認為早期手術病死率高,主張2～3 d急性期后再手術。但研究證明,高血壓腦出血在發病后20～30min即形成血腫,出血逐漸停止。出血6～7 h,血腫周圍開始出現血清滲出和腦水腫,隨著時間的延長,這種繼發性改變不斷加重,甚至形成惡性循環。這說明血腫造成的不可逆腦損害多在6 h左右。因此,主張超早期(6 h內)手術。本研究48例微創治療病人中有7例(14.6%)患者在6 h內進行了超早期手術(見圖2),取得較滿意療效(ADL-Ⅰ、Ⅱ)。偏癱或意識障礙(昏迷或中度昏迷)均為超早期手術的適應證,對CT檢查血腫量＜20 ml的病例,應予保守治療,嚴密觀察。

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