早期糾正干預(yù)對(duì)腦卒中后半側(cè)空間忽略癥的影響

王學(xué)仕,張利鵬

半側(cè)空間忽略癥(unilateral spatial neglect,USN)是腦卒中患者常見(jiàn)的高級(jí)腦功能障礙,臨床上以右側(cè)半球損傷所致左側(cè)空間忽略為多[1]。USN的特點(diǎn)通常指對(duì)來(lái)自病損半球?qū)?cè)空間的刺激不能報(bào)告、定向和反應(yīng),并且這種障礙并非感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能障礙所致。及早認(rèn)識(shí)并做出恰當(dāng)治療有利于腦卒中患者的康復(fù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2005年1月～2009年12月收住本院神經(jīng)內(nèi)科的腦卒中伴USN患者34例,分為對(duì)照組和治療組,每組各17例。入組標(biāo)準(zhǔn):①腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)符合1995年第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議上通過(guò)的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn);②經(jīng)腦CT或MRI檢查確診;③左側(cè)空間忽略,伴左側(cè)偏癱,右側(cè)肢體活動(dòng)基本正常;④USN診斷:采用線段削切法、字母或數(shù)字涂抹法、線段等分法、臨摹圖形試驗(yàn)和凱瑟林-波哥量表進(jìn)行 USN測(cè)評(píng)[2]。排除標(biāo)準(zhǔn):①排除嚴(yán)重認(rèn)知障礙者;②由于右側(cè)空間忽略少見(jiàn),本研究排除。兩組患者在性別、年齡開(kāi)始康復(fù)時(shí)間、USN程度等方面無(wú)顯著性差異(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組 患者生命體征穩(wěn)定后,由治療師對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)治療,每次45 min,每日2次,配合理療、針灸、按摩及高壓氧治療,指導(dǎo)患者日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練。

表1 兩組基線資料比較(±s)

表1 兩組基線資料比較(±s)

組別 n 男 女 年齡(歲) 病程(d) 康復(fù)治療距發(fā)病時(shí)間(d)對(duì)照組 1712 5 56.5±11.332.5±11.2 5.9±4.1治療組 1711 6 55.8±12.130.1±10.4 6.6±3.7

1.2.2 治療組 在以上常規(guī)康復(fù)治療過(guò)程中配合糾正干預(yù)治療USN,方法如下。

1.2.2.1 改善忽略行為訓(xùn)練 通過(guò)各種感覺(jué)系統(tǒng)的刺激提高綜合能力。具體包括:①直接用手拍打、用冰塊等感覺(jué)輸入刺激忽略側(cè)的肢體[3];②令患者追視光亮的物體;③提示患者注視物體,然后慢慢地將物體移至身體正面;④視覺(jué)掃描練習(xí):在整個(gè)桌面上放硬幣或積木,讓患者逐一揀起或數(shù)數(shù)以及進(jìn)行圖畫(huà)涂色、拼圖等練習(xí);練習(xí)時(shí)要注意從線到面,從小范圍到大范圍,從右側(cè)空間到左側(cè)空間,從空間連續(xù)性掃描逐漸過(guò)渡到在各個(gè)方向不連續(xù)的大幅度掃描[4];⑤聽(tīng)覺(jué)刺激:通過(guò)朗讀、音樂(lè)等聲音定時(shí)從忽略側(cè)對(duì)患者進(jìn)行聽(tīng)覺(jué)刺激。

1.2.2.2 補(bǔ)充機(jī)能訓(xùn)練 針對(duì)較難恢復(fù)的患者進(jìn)行輔助技能訓(xùn)練。具體包括:①把忽略側(cè)輪椅手閘的手柄加長(zhǎng)并作上明顯標(biāo)記;②患者閱讀文章時(shí),在書(shū)本的左側(cè)用紅線作上標(biāo)記;③在走廊上及樓道的左側(cè)用紅線作上標(biāo)志[5]。

1.2.2.3 促進(jìn)患者重視忽略 具體包括:①?lài)诨颊叩念^、眼練習(xí)向左側(cè)轉(zhuǎn)、看;②進(jìn)食時(shí)提醒患者勿忘吃左側(cè)的食物;穿衣、修飾時(shí)使用穿衣鏡并將動(dòng)作進(jìn)行分解,邊說(shuō)邊練習(xí)做日常動(dòng)作,以減少動(dòng)作的遺漏;③家屬及康復(fù)師用口語(yǔ)、視覺(jué)及拍打等感覺(jué)輸入,使患者注意到患側(cè)的存在;④如廁、轉(zhuǎn)移、行走時(shí)注意避開(kāi)障礙,保護(hù)左側(cè)肢體,勿跌倒,勿損傷左側(cè)肢體。

1.2.2.4 環(huán)境調(diào)整 具體包括:①房間入口側(cè)應(yīng)對(duì)著患者的左側(cè),床的左上方設(shè)置床位號(hào)并用顏色鮮艷的彩紙表示;②將床頭柜、水杯、常用物品放在患的左側(cè);③家屬和醫(yī)護(hù)人員站立患者左側(cè)與患者交流。

1.2.2.5 良好的肢位擺放 具體包括:①坐位時(shí)首先保持坐位平衡,盡早取輪椅坐位或床邊坐位,糾正軀干向患側(cè)或向后傾斜,并注意髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)屈曲90°;②囑患者做雙手交叉活動(dòng)及雙手對(duì)稱(chēng)活動(dòng);③站立、步行時(shí)用腰帶防止跌倒,并使用穿衣鏡;④早期鼓勵(lì)患者患側(cè)臥位;翻身時(shí)患者雙上肢和軀干一起翻向?qū)?cè),并鼓勵(lì)做仰臥位時(shí)向左右兩側(cè)的重心轉(zhuǎn)移。

1.2.2.6 日常生活活動(dòng)指導(dǎo) 一般從進(jìn)食訓(xùn)練開(kāi)始,逐漸增加穿衣、修飾、轉(zhuǎn)移、步行等,康復(fù)師及家屬不斷提醒、指導(dǎo)并加以糾正[6]。

1.2.2.7 ADL訓(xùn)練 利用姿勢(shì)鏡進(jìn)行床邊坐位、站立、轉(zhuǎn)移、驅(qū)動(dòng)輪椅以及步行等練習(xí)。轉(zhuǎn)移、驅(qū)動(dòng)輪椅時(shí)向患側(cè)傾斜者須及時(shí)提醒患者注意糾正避免跌倒。做起立、步行訓(xùn)練時(shí)使用腰帶防止跌倒發(fā)生。穿衣、修飾時(shí)使用姿勢(shì)鏡,進(jìn)食時(shí)提醒患者勿忘吃左側(cè)食物[6]。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 日常生活活動(dòng)能力(activities of daily living,ADL)采用Barthel指數(shù)。首次評(píng)定在康復(fù)治療24 h內(nèi)由醫(yī)生和治療師共同進(jìn)行。治療后4周、8周由同一治療師進(jìn)行再評(píng)價(jià)。

USN程度于治療前和治療后8周由同一心理醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行凱瑟林-波哥量表檢查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)量數(shù)據(jù)以(±s)表示 ,采用 t檢驗(yàn) ,計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn),顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

治療前兩組 USN程度比較無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。治療后8周,治療組對(duì)偏癱患者的ADL、空間忽略癥程度改善效果顯著優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.001),見(jiàn)表2～表3。

表2 治療前后兩組Barthel指數(shù)比較

表3 治療前后兩組空間忽略癥程度比較

3 討論

半側(cè)空間忽略(USN)是指患者對(duì)來(lái)自損傷半球?qū)?cè)的刺激無(wú)反應(yīng),是腦卒中患者常見(jiàn)的高級(jí)腦功能障礙之一。臨床上以右腦損傷引起的左側(cè)空間忽略常見(jiàn),而右側(cè)空間忽略極少。可能與完整的右半球包括左右兩側(cè)空間的神經(jīng)器,而左半球幾乎完全注意右側(cè)空間有關(guān)[7]。

研究表明,USN與偏盲有本質(zhì)上的不同,忽略現(xiàn)象在一定程度上是可逆的。因此,處理原則是強(qiáng)化患者,其機(jī)制是由于患者沒(méi)有實(shí)質(zhì)性感覺(jué)損害,當(dāng)注意力被吸引到忽略側(cè)時(shí)就可能對(duì)外界刺激做出反應(yīng)[8]。USN雖然影響偏癱患者的功能預(yù)后,但只要進(jìn)行積極的糾正治療,可獲得滿意療效。國(guó)外研究,應(yīng)用半側(cè)空間遮蓋眼鏡糾正USN取得較好的效果[9]。本研究結(jié)果顯示通過(guò)感覺(jué)整合訓(xùn)練、視覺(jué)掃描訓(xùn)練、日常生活作業(yè)訓(xùn)練等方法能明顯改善患者空間忽略癥程度。田仰華等認(rèn)為,空間忽略發(fā)生與感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、注意、空間工作記憶及表征多層面功能障礙有關(guān)[10]。因此,視覺(jué)-運(yùn)動(dòng)和/或視覺(jué)-空間障礙的患者ADL無(wú)疑會(huì)受到損害。伴USN的患者較不伴USN患者對(duì)康復(fù)治療反應(yīng)差,應(yīng)進(jìn)行針對(duì)性糾正治療。

總之,半側(cè)空間忽略癥的康復(fù)是一項(xiàng)長(zhǎng)期系統(tǒng)的工作,及早發(fā)現(xiàn)、診斷半側(cè)空間忽略,早期制定并進(jìn)行切實(shí)可行的康復(fù)方案并鼓勵(lì)患者積極主動(dòng)地參與康復(fù)訓(xùn)練,對(duì)于腦卒中患者的康復(fù)及預(yù)后具有重要的意義。康復(fù)工作者應(yīng)發(fā)掘患者的潛能,使他們得到最大能力的發(fā)揮,以使患者得到全面康復(fù),盡早回歸家庭與社會(huì)。

[1]海英,劉威,李雪娜,等.康復(fù)療法對(duì)腦卒中單側(cè)空間忽略的影響[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2008,14(5):454-456.

[2]何靜杰,張小年,胡雪艷.顱腦損傷所致半側(cè)空間忽略的臨床研究.中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2008,14(3):217-219.

[3]張竹青,孫啟良,楊文琳.單側(cè)空間忽略與康復(fù)治療[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,1998,20(3):180-182.

[4]渡邊修,大正洋,本圭司.認(rèn)知障害[J].総和リハ,2001,29(10):909-916.

[5]網(wǎng)本和,杉本諭.醫(yī)6場(chǎng)の取り組み-理學(xué)法[J].総和リハ,2001,29(1):29-33.

[6]閆彥寧,王欣森,趙雪平,等.腦卒中單側(cè)空間忽略的評(píng)價(jià)及康復(fù)護(hù)理[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2004,19(10):793-794.

[7]王茂斌.腦卒中的康復(fù)醫(yī)療[M].北京:中國(guó)科學(xué)技術(shù)出版社,2006:10-30.

[8]Zeloni G,Farn A,Bacconi M.Viewing less to see better[J].J Neural Neurosurg Psychiatr,2002,73(2):195-198.

[9]陳嶠鸚,時(shí)美芳,徐學(xué)青,等.早期康復(fù)干預(yù)對(duì)腦卒中單側(cè)空間忽略患者康復(fù)療效的影響[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2008,17(17):2708-2709

[10]田仰華,魏敬靜,汪凱,等.單側(cè)空間忽略研究進(jìn)展[J].中華神經(jīng)科雜志,2006,39(10):702-703.