無創通氣治療COPD合并輕、中度肺性腦病臨床分析

李運宙

湖南省新邵縣邵陽正骨醫院，湖南 邵陽 420002

肺性腦病是慢性阻塞性肺病（COPD）的嚴重并發癥，也是常見的致死原因之一，病情危重且預后較差。患者通常需行機械通氣治療，常規采用的方法為有創通氣，但其并發癥較多，難以為患者及家屬接受。隨著無創通氣技術的發展，近年來將其試用于肺性腦病患者，顯示有其良好的可行性。我科自2007年以來，多次采用無創通氣救治有有創通氣禁忌癥或不愿采用有創通氣的COPD合并輕、中度肺性腦病患者，療效滿意，現將其報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有病例共21例均為2007年1月至2009年9月所收治的住院患者，其中男16例，女5例；年齡（65±5.5）歲；入選標準：①符合2002年中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組制定的COPD的診斷標準[1]。②符合全國肺性腦病會議修訂的肺性腦病的診斷標準[2]。③動脈血氣分析pH＜7.33，PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg；排除標準：①深昏迷患者或明顯煩躁不能配合患者。②氣道分泌物過多且無力排痰。③氣胸、明顯肺大泡、縱膈氣腫、嚴重腹脹氣、上氣道梗阻或顏面部嚴重畸形等、神經肌肉疾患、消化道大出血/穿孔、嚴重心律失常、血壓過低、休克等。

1.2 治療方法 在積極抗感染、祛痰、解痙平喘、維持酸堿、水、電解質平衡，必要時給予呼吸興奮劑等治療基礎上，加用美國偉康公司生產的無創BiPAP（S/T）型呼吸機經鼻（面）罩進行無創通氣。各項參數設置如下：通氣模式S/T，呼吸頻率16～22次/min，吸氣壓力(IPAP)8～15cmH2O，呼氣壓力(EPAP)4～6cmH2O，氧濃度30%～50%，維持SaO在90%以上，以上參數根據臨床療效和患者的耐受程度調整。早期持續使用，病情好轉后逐漸減少通氣時間至脫離呼吸機。脫機方法如下：①逐步調低吸入氧濃度；②逐步減少使用呼吸機時間；③加強營養支持治療；④消除心理依賴，鼓勵患者行呼吸功能鍛煉。

1.3 觀察指標 于治療前、治療后2h、72h進行動脈血氣分析，并記錄呼吸頻率、心率及神志轉清情況。

2 結果

2.1 神志情況 其中5例(23.8%)在通氣2～4h內神志轉清，4例(19.0%)在通氣24h內神志轉清，11例（52.4%)在通氣24～72h內神志轉清，本組有效率95.2%；1例患者因感染未能快速有效控制，氣道分泌多，治療無效死亡。

2.2 呼吸頻率、心率及平均動脈壓變化 治療后2h、72h呼吸頻率、心率的改善均優于治療前（P＜0.05），見表1

表1 治療前后呼吸頻率及心率比較（）

表1 治療前后呼吸頻率及心率比較（）

注：與治療前比較，*P＜0.05，△P＜0.05。

心率（次/min）治療前 21 28.5±9.8 112.5±17.5治療后2h 21 25.1±5.7* 104.6±11.4*治療后72h 21 21.1±4.8△ 98.2±9.5△組別 例數 呼吸頻率（次/min）

2.3 血氣分析變化 治療后2h、72h動脈血氣的改善均優于治療前（P＜0.05），見表2

表2 治療前后動脈血氣分析比較（）

表2 治療前后動脈血氣分析比較（）

注：與治療前比較，■P＜0.05，▲P＜0.05。

組別 例數 pH PaO2(mmHg) PaCO2(mmHg)治療前 21 7.28±0.12 50.18±5.21 82.03±14.93治療后2h 21 7.34±0.17■ 66.19 ±6.98■ 75.25±10.58■治療后72h 21 7.38±0.21▲ 72.21 ±8.21▲ 60.54±11.15▲

3 討論

近年來，無創通氣被越來越多的應用于慢阻肺合并呼吸衰竭的治療，可使部分病例免于氣管插管[3]。但對于應用無創通氣治療慢阻肺合并肺性腦病目前尚存在爭議[4]。最近Scala等[5]研究認為，無創通氣可成功應用于慢阻肺并輕度到中度的意識障礙患者；國內學者研究[6]也認為，無創通氣對慢阻肺并意識障礙而無其他無創通氣禁忌證有較好的療效。

機械通氣是搶救慢阻肺合并肺性腦病的重要方法之一，常規有創通氣需行氣管插管或切開，給患者帶來一定痛苦，醫療費用高，且并發癥較多，不易被患者和家屬接受。而無創通氣完全由患者自身調節、控制呼吸頻率，接近生理狀態；患者無需氣管插管或切開，保留患者的咳嗽、咳痰功能，可以正常談話和進食，提高了舒適度，患者和家屬易于接受；且并發癥較少，費用較低，護理相對簡單。尤其對于老年患者，患者及家屬常拒絕氣管插管或切開，可先試用無創輔助通氣。

綜上，慢阻肺合并輕、中度肺性腦病患者如上機時間及采用指數得當，并且合理有序脫機，最后病情改善幾率仍然很大，并且呼吸機相關肺炎發生率較之氣管插管或切開大大降低。本研究結果顯示，無創通氣可用于輕、中度肺性腦病的患者，慢阻肺合并輕中度的意識障礙可能不是無創通氣的禁忌證。

[1]中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南[J].中華結核和呼吸雜志，2002，25(8)：453-460.

[2]Plant PK，Elliott MW.Non-invasive ventilation in acute exacerbations of COPD［J］.Q J Med，1998，91：657-660.

[3]慢性阻塞性肺疾病無創機械通氣治療研究協作組.早期應用無創正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的多中心隨機對照研究［J］.中華結核和呼吸雜志，2005，28(10)：680-684.

[4]Scala R，Naldi M，Archinucci I，et al.Noninvasive positive pressure ventilation in patients with acute exacerbations of COPD and varying levels of consciousness［J］.Chest，2005，128(3)：1657-1666.

[5]蕭淑華，霍海燕，榮福.無創BiPAP通氣治療中度肺性腦病療效分析[J].中國醫師雜志，2006，(64-66).