三維標測系統Carto指導下消融特發性室性心動過速*

陶海龍，張金盈，李 凌，張 力，王小芳

鄭州大學第一附屬醫院心內科鄭州450052

特發性室性心動過速(ventricular tachycardia，VT)包括右室/左室特發性流出道VT、特發性左室VT等，既往通常采用常規影像模式進行標測、消融，但標測、消融時間長，術后復發率較高［1-3］。Carto三維心電解剖標測系統能夠實時、立體顯示心臟腔室的電解剖信息，并可以實現三維解剖重建，有利于室性等復雜心律失常的標測與消融，提高消融療效。作者對特發性VT患者采用Carto指導下標測和消融，觀察消融療效、手術時間及X線曝光時間，評價該方法的臨床應用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 鄭州大學第一附屬醫院2008年至2009年收治住院的16例特發性VT患者(男12例，女4例)，年齡17～38(35.0±4.6)歲，VT 病史(2.3 ±1.1)a。患者術前均完善導管消融術前常規檢查，包括血常規、凝血酶原時間(PT)、心臟超聲檢查等，排除心肌病、心肌梗死等器質性心臟病;收集患者臨床發作VT體表心電圖，以備心腔內電生理檢查。

1.2 心腔內電生理檢查 術前停用抗心律失常藥物5個半衰期，并簽署知情同意書。常規穿刺左鎖骨下靜脈、右股靜脈，放置6F電極導管(極距10 mm)至冠狀靜脈竇(CS)及右心室心尖部。依次行心室、心房程序期前刺激和分級遞增刺激誘發VT。如不能誘發VT，靜脈滴注異丙腎上腺素1～4 μg/min，將心率提升30%后重復前述程序刺激以誘發VT。對伴1∶1室房關系的VT行快速心房起搏，以確定診斷。比較誘發VT與臨床發作VT圖形，對于與臨床VT圖形一致的VT行Carto指導下激動順序標測。

1.3 Carto指導下心內標測 設置解剖參考電極固定于患者背部，約平第7胸椎水平。VT持續發作狀態下，選擇體表心電圖QRS波主波穩定的導聯作為參考導聯，R波或S波頂點作為參考零點，Carto消融電極雙極遠端(M1-M2)記錄作為標測導聯。興趣窗口間期設定為心動過速周期的90%，填充閾值為15 mm。標測/消融導管為7F Navi-Star(Cordis Webster)冷鹽水灌注導管。在VT持續發作狀態下，逐點取點進行相應心室電解剖重建，并根據消融電極局部電位特征進行逐點校正。在構建的心室激動順序傳導圖上，選取激動順序提前區域(紅色區域)，密集取點，確定電激動圖上最早激動點處為消融靶點。如VT不持續，采用起搏標測，選取與臨床型VT波形一致的心室腔內起搏點作為消融靶點。

1.4 消融 采用Navi-Star(Cordis Webster)冷鹽水灌注導管消融，能量設置為35 W，45℃，靜息冷鹽水灌注流量為2 mL/min，放電時最大流量17 mL/min，每次放電30～60 s。以消融放電后VT終止或消融后30 min內重復心室程序刺激和靜脈滴注異丙腎上腺素不能誘發VT作為消融終點。消融術中達到消融終點作為即刻消融成功標準;消融后6個月內無VT發作，行心電圖及動態心電圖(Holter)檢查無既往相同形態VT發作為消融后隨訪期成功標準。

1.5 隨訪 患者術后均進行門診隨訪，行心電圖、Holter檢查，觀察有無VT復發、新的心律失常以及各種并發癥等。

2 結果

2.1 心腔內電生理檢查 除1例未誘發出VT外，其余15例電生理檢查均誘發出臨床型VT，其中10例單純采用心室程序刺激誘發VT，5例靜脈滴注異丙腎上腺素后程序刺激誘發VT。13例VT持續發作;3例VT不持續，以頻發室性早搏為主，其形態與臨床VT的QRS波形態一致。Carto指導下對13例持續性VT行激動順序標測，對3例不持續性VT在解剖重建后行起搏標測。其中，誘發診斷特發性右室流出道VT 11例，左室特發性VT 4例。

2.2 Carto指導下心內標測 所有患者均完成相應心室腔解剖重建，取點(52±12)個，心室容積(35.0±8.2)mL。11例右室流出道 VT激動順序標測顯示，起源于間隔面(激動順序最早)VT 8例，游離壁VT 2例，肺動脈瓣上VT 1例(圖1);密集標測最早激動區域后，確定理想靶點較參考零點提前(22±8)ms。4例左室特發性VT激動順序標測均顯示左室后間隔區域激動最早，密集標測最早激動區域，記錄到P電位3例(圖2)，舒張晚期電位2例，理想靶點較參考零點提前(23±7)ms。

圖1 右室流出道VT三維電解剖標測及影像記錄

圖2 左室特發性VT三維電解剖標測及影像記錄

2.3 消融結果評價 每例 VT消融放電次數(4.2 ±1.1)次，累計放電時間(205.0 ±13.4)s，單次消融后VT終止或不能誘發者占13/15。12例VT在心動過速下放電，放電后11例VT終止，1例轉變為一過性加速性VT及頻發室早，放電距VT終止時間(4.9±3.7)s。4例左室特發性 VT，消融后3例出現左后分支阻滯圖形。手術時間(3.50±0.85)h，X 線曝光時間(15.0 ±7.9)min。所有患者消融后均進行誘發刺激，其中13例使用異丙腎上腺素誘發，2例誘發出VT，經再次消融后無VT發作。15例患者術中即刻均達到消融終點。

2.4 隨訪 所有患者均完成消融術后隨訪，隨訪時間(6.3 ±2.1)個月，結合患者癥狀及心電圖、Holter檢查，14例患者無VT發作，1例出現偶發室早(38次/24 h)，未特殊治療，仍在隨訪。

3 討論

以往，特發性VT是在X線透視指導下進行消融的。常規方法標測流出道VT時，常常以最早心室激動點和(或)起搏標測來確定消融靶點;而左室特發性VT的標測通常以最早心室激動點或浦肯野電位(P電位)處作為靶點消融。以上標測過程均需要不同的透照體位觀察，因而X線曝光時間以及手術時間均較長。此外，經常出現有效消融靶點在放電過程中發生移位，而通過重復透視，再次尋找靶點進而補充消融，往往并不可靠。由此導致消融靶點位置不固定，加之普通的消融電極對于心室肌難以達到透壁損傷的效果，因而消融術后復發風險增加。

Carto三維心電解剖標測系統采用磁場定位示蹤技術［4］，通過導管標測建模，不僅能重建心腔解剖結構，同時能夠顯示心腔的電學傳導激動順序。在此基礎上，通過對較早激動區域的密集標測，能夠快速、直觀地發現最早激動點(消融靶點)［5］，并進行標記、定位，明顯提高了標測效果和準確性。該系統能夠直觀地顯示心腔解剖結構以及導管位置和運行方向，減少了X線體位投照的需要，極大地縮短了X線曝光時間。同時結合該系統的標測定位記憶功能，能夠識別有效靶點和無效靶點，避免無效靶點的多次放電，提高消融的可靠性，減少放電次數。

研究結果顯示，Carto指導下VT消融療效較常規標測消融方法明顯提高。研究中發現個別特發性VT可起源于特殊部位，如肺動脈瓣上VT。此種情況下的消融靶點圖具有其特征性［6-7］，由于病灶解剖位置的特殊性，采用常規標測方法常難以成功，而且難以保證消融靶點位置的一致性;而Carto標測消融系統可實現直觀、準確標測定位，同時具備導航定位記憶功能，因而能夠保證在有效靶點位置重復放電，提高消融效果。對于伴有器質性心臟病VT以及非典型部位VT的消融，Carto系統較常規操作系統更具優勢，療效更突出［8-9］。

研究中采用冷鹽水灌注系統治療特發性VT，取得了良好的療效，這與其能夠增加能量傳導，造成更深的心肌損傷有很大關系［10-12］。冷鹽水灌注消融電極通過鹽水灌注，冷卻電極導管、心肌組織表面以及周圍血流，減少焦痂的形成，允許更大的能量傳導，增加消融損傷的透壁性。但因為冷鹽水灌注導管射頻消融治療可以產生較大且深的心肌損傷，引起心臟穿孔和心包填塞的并發癥風險也會增加［13-14］。研究中消融溫度閾值設置為45℃，消融過程中注意密切觀察阻抗的變化，如阻抗出現大幅度的變化即停止消融，并未觀察到相關的并發癥。而對于相對薄弱的解剖結構，如肺動脈瓣上部位，消融時則應更加注意放電時阻抗的變化以及消融電極的穩定性，以保證消融安全。

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