宮腔鏡切除術治療宮腔粘連316例療效分析

王寶金，申愛榮，楊淑玲，王魯文，白 樺

鄭州大學第三附屬醫院婦產科鄭州450052

隨著人工流產手術的不斷增多，宮腔粘連(intrauterine adhesion，IUA)發生的幾率也不斷增加，近年來IUA患病率有逐年上升的趨勢。宮腔鏡宮腔粘連切除術(transcervical resection of uterine adhesion，TCRA)是在直視下有針對性地分離或切除IUA，使患者術后恢復正常宮腔形態及正常月經周期，從而改善妊娠及分娩結局。2003年1月至2008年5月，鄭州大學第三附屬醫院共收治IUA患者316例，均采用TCRA治療，作者分析了閉經時間、粘連程度及粘連部位對療效的影響，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 316例IUA患者，年齡18～42歲，中位年齡28.2歲;經產婦131例，未產婦185例;人工流產次數≤2次者109例，≥3次者207例;閉經或月經量明顯減少時間＜6個月者201例，6～12個月者55例，＞12個月者60例;粘連面積＜1/4(輕度)者92例，1/4～3/4(中度)者161例，＞3/4(重度)者63例;粘連部位［1］:中央型粘連(粘連帶位于子宮前后壁之間)77例，周圍型粘連(粘連帶位于子宮底或子宮側壁)140例，混合型粘連(中央型加周圍型)99例。

1.2 手術方法 使用日本Olympus公司生產的27F被動式連續灌流電切鏡。B超儀為上海產ALOKA-370凸陣超聲掃描儀，探頭頻率為3.5 MHz。手術時間為月經干凈后3～7 d，手術前晚置宮頸海藻擴張棒1枚，使宮頸松弛。依宮腔粘連的程度選擇硬膜外或靜脈麻醉及宮頸旁神經阻滯麻醉。患者取膀胱截石位，取出宮頸海藻擴張棒，常規消毒、鋪巾，采用葡萄糖溶液作為膨宮介質，在B超引導下順宮腔方向置入安裝好灌流系統和成像系統的宮腔鏡觀察宮腔形態、粘連程度及性質。輕度粘連用宮腔鏡頂端及擴宮棒進行分離，中度及重度粘連需在宮腔鏡下電切分離。術中B超監測，觀察切除的強回聲帶是否居中，以防子宮穿孔。分離完全的標志為宮腔恢復正常大小及形態，雙側輸卵管開口清晰可見。

1.3 術后處理 術后宮腔內置入節育環1枚，3～6個月后宮腔鏡下取出，同時術后給予抗生素預防感染，并給予雌激素(戊酸雌二醇1～2 mg/次，1次/d)、孕激素人工周期治療，促使內膜修復、增生。

1.4 療效判定標準［2］常規于術后1、2、3個月及0.5 a進行隨訪。治愈:月經恢復正常;有效:月經量較手術前增多;無效:手術前后月經量無改變。

1.5 統計學處理 采用SPSS 10.0對不同閉經時間、粘連程度及粘連部位IUA患者的術后療效進行多個獨立樣本的秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。

1.6 結果 患者閉經或經量減少時間、粘連部位及程度對術后療效的影響見表1。

表1 316例IUA患者宮腔鏡治療后療效比較 例(%)

2 討論

IUA系指因宮腔手術操作或放射線、感染等原因造成的子宮腔、子宮峽部或子宮頸管腔壁相互粘連，又稱Asherman綜合征。隨著宮腔鏡技術的普及，IUA得到了更加明確的診斷和更好的治療。但是由于IUA發生率低，各家報道病例數不多，且粘連程度與性質均不相同，因此術后療效相差很大。據國外文獻［3］報道，術后宮腔形態正常占86%，月經恢復正常占80% ～84%，月經稀少占11%，閉經占5%;國內文獻［4-5］報道月經恢復正常占53.6% ～89.6%。總之，IUA的術后療效與影響因素目前國內外尚無統一認識。

從發病原因看，IUA由近期妊娠子宮損傷后瘢痕所致，大約90%的病例因刮宮引起［6］，其他原因還有宮腔其他炎癥疾病如子宮內膜結核、子宮內膜炎等，病史越長，往往其粘連越致密，故早期診斷和治療很重要。該研究結果提示，宮腔鏡治療對于6個月以內的粘連效果好，大于6個月與超過1 a者則療效較差。因此作者認為應加強育齡婦女的生殖健康教育，避免意外妊娠，減少刮宮幾率;圍手術期應用抗生素預防感染;加強術后隨訪，注意術后月經恢復情況，如果有人工流產術后閉經患者就診，應先排除內分泌原因，并進行宮腔鏡檢查，盡早確診IUA并及時治療。

從粘連程度看術后療效與IUA的類型可以發現，子宮內膜基底層的損傷范圍與損傷程度與其有直接關系。申愛榮等［5］證實IUA治療后的受孕率與宮腔粘連程度有密切關系，即粘連越輕，術后受孕率越高，粘連越重，術后受孕率越低。該研究結果表明，輕、中及重度患者療效相比，差異有統計學意義。因此，手術者在操作時應嚴格無菌操作，預防感染，避免吸宮時負壓過高、過度搔刮宮壁;子宮畸形如雙角子宮、縱隔子宮等在行人工流產術時組織殘留可能性相對較大，建議在B超引導下手術，避免反復多次的宮腔手術操作對子宮內膜基底層造成不可逆的損傷，以致難以恢復正常的宮腔解剖和子宮內膜的生理功能。此外，IUA術后療效與手術方式的選擇也有一定的關系，特別是重度IUA，子宮內膜已受到重創，恢復子宮內膜的生理功能比較困難，此時行TCRA易使殘存的子宮內膜被電輻射損傷，或由于醫師經驗不足，電切的過程中損傷到正常內膜，導致再次粘連。所以也有學者［7］不主張TCRA，主張采用機械性手術器械操作。

粘連類型同樣影響術后的療效［8］。該研究結果表明，宮腔鏡對于中央型和周圍型治療效果較好(治愈率分別為90.9%和80.7%，有效率分別為6.4%和12.8%)，而對于混合型則明顯下降(治愈率 39.3%，有效率為 35.3%)。

總之，宮腔鏡在IUA的治療方面有著不可比擬的優勢，TCRA已經成為治療IUA的標準方法，但對于閉經或月經量明顯減少時間長、重度或混合型IUA患者宮腔鏡治療仍有很多問題亟待解決。

［1］林金芳.實用婦科內鏡學［M］.上海:復旦大學出版社，2001:391

［2］王穎.宮腔鏡治療宮腔粘連55例分析［J］.中國民康醫學，2006，18(7):511

［3］Donnez J，Nisolle M.Hysteroscopic lysis of intrauterine adhesions(Asherman＇s syndrome)［M］//An atlas of laser operative laparoscopy and hysteroscopy.New York:The Parthenon Publishing Group Inc，1994:305

［4］徐愛娣，陳敏，汪清，等.宮腔鏡下Nd:YAG激光手術治療宮腔粘連［J］.中國激光醫學雜志，2000，9(2):77

［5］申愛榮，封全靈，白樺，等.宮腔鏡與B超聯合應用治療宮腔粘連［J］.中國微創外科雜志，2002，2(6):395

［6］夏恩蘭.婦科內鏡學［M］.北京:人民衛生出版社，2001:106

［7］葛春曉，裴德恩，左懷之.宮腔鏡手術為主綜合治療重度宮腔粘連27例臨床研究［J］.中國微創外科雜志，2004，4(1):52

［8］Colacurci N，Fortunato N，Nasto R，et al.Reproductive outcome of hysteroscopiclysis of intrauterine adhesions［J］.Minerva Ginecol，1997，49(7/8):325