右半結腸癌根治術順行與逆行淋巴結清掃療效分析①

陳洪生 周淑筠 劉明

(1.齊齊哈爾公安醫院普外科 黑龍江齊齊哈爾 161000; 2.哈爾濱醫科大學附屬第四醫院腫瘤中心 黑龍江哈爾濱 150001)

右半結腸癌根治術根據淋巴結清掃的方式不同分為:順行性淋巴結清掃與逆行性淋巴結清掃。本研究通過比較2種術式的療效,從而為臨床尋找更為有效的手術方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院1998年1月至2003年1月的右半結腸癌患者78例。男,40例,女,38例。平均年齡58歲。Dukes A期12例,B期30例,C期36例。高分化22例,中分化38例,低分化18例。術后病理證實均為腺癌。將所有患者根據手術方式隨機分為2組,順行組42例,逆行組36例。術后均給予標準化療方案進行化療。

1.2 手術方式

順行淋巴結清掃:開腹探查后,首先在根部依次結扎、切斷回結腸血管、右結腸血管、結腸中血管右支,同時清掃其根部淋巴結。尋找回結腸動、靜脈的方法是將小腸用大紗布推向左上方,顯露后腹膜即升結腸系膜前葉,見其中部有一斜行腹膜皺襞,沿皺襞剪開后腹膜即可顯露回結腸動、靜脈根部及腸系膜上靜脈的外科干,繼續向上顯露外科干就可找到右結腸動、靜脈。打開胃結腸韌帶顯露橫結腸系膜可找到結腸中動、靜脈的右支。處理完各支血管及其根部淋巴結后,在Toldt筋膜與腹膜下筋膜之間游離右半結腸及其系膜將其整塊切除,回腸末端與橫結腸行端側吻合。逆行淋巴結清掃:操作方法與順行清掃相反,首先游離右半結腸及其系膜,然后在根部依次結扎、切斷所屬血管,即先切除病灶后切斷血管。吻合方式同前。

1.3 統計學方法

應用SPSS 13.0軟件進行統計分析。計數資料用χ2檢驗,生存率用壽命表法計算。

2 結果

2組圍手術期均無死亡病例。手術時間、出血量及清掃淋巴結數目差異無顯著性意義。術后腹腔復發情況差異無顯著性意義,而術后肝轉移的發生及5年生存率差異有顯著性意義(表1)。

表1 2組手術及預后情況的比較

3 討論

理論上講,右半結腸的良性病變行右半結腸切除術時,先游離結腸,后切斷、結扎所屬血管。結腸癌需先行在根部切斷、結扎血管,清掃各站淋巴結,而后游離切除右半結腸及其系膜。這樣可防止術中對腫瘤的擠壓而造成血行轉移,符合Turnbll提出的無瘤原則,他指出結直腸癌手術時在觸摸帶癌腸段之前,先分離結扎淋巴管、血管及相關腸段和進行后腹膜淋巴結清掃。他總結無瘤術可以使大腸癌5年生存率可提高16%,Dukes C期患者的5年生存率甚至可提高30%。但在實際的臨床工作中,由于醫生習慣或手術技術的限制,仍有較多的普外科醫生在治療右半結腸癌時應用逆行淋巴清掃。本實驗通過對2種術式的比較,發現順行組術后有較少的肝轉移的發生,有較高的5年生存率。出現這一結果的原因可能是順行淋巴清掃首先切斷了血管,減少了脫落入血的腫瘤細胞沿著門脈系統進入肝臟而形成轉移灶,減少了肝轉移的發生,從而提高了5年生存率。這一結果與徐琳等人的研究結果一致。另有張國鋒等[1]將結直腸癌患者分為2組,一組施行傳統手術,一組應用"不接觸分離技術",應用突變等位基因特異性擴增法(MASA)檢測結直腸癌術中處理腫瘤前、中、后期的門靜脈血中癌細胞播散情況,發現傳統手術操作與癌細胞播散呈正相關。與傳統手術相比,“不接觸分離技術”能抑制結直腸癌手術操作過程中癌細胞的門靜脈播散,有效地降低結直腸癌的肝轉移率,提高患者的2年生存率。

2種術式的死亡率均為零,出血量、手術時間以及淋巴結清掃的數量均無顯著差異。說明順行淋巴清掃是一較為安全的手術方式。與逆行淋巴清掃相比,可減少肝轉移的發生,延長患者的生存時間。因此,外科醫生要根據術中的實際情況,盡量選擇該術式來治療右半結腸癌,最大限度地避免惡性腫瘤的醫源性播散。

[1]張國鋒,王元,王強,等.不接觸分離技術抑制結直腸癌術中癌細胞門靜脈播散的臨床研究[J].中華胃腸外科雜志,2002,5(1):64～66.