高處墜落傷損傷部位研究進(jìn)展

伍國(guó)勝,曾蜀雄,蘇佳燦

(第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院骨科,上海200433)

高處墜落傷已成為現(xiàn)代常見(jiàn)的損傷之一,是導(dǎo)致人類傷殘及死亡的主要原因之一。王占義[1]報(bào)道37例墜落高度5～10 m者死亡5例,占13.6%;9例10 m以上者死亡4例占44.4%。根據(jù)2008年美國(guó)勞工統(tǒng)計(jì)局(Bureau of Labor Statistics,BLS)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示,在2006年蓋頂工人發(fā)生的職業(yè)損傷中,高處墜落導(dǎo)致的最多,占81%[2]。Toro K.等[3]調(diào)查的高處墜落致死亡的630個(gè)案例中,意外墜落 215例,占 34.1%;自殺的 394例,占62.6%。可見(jiàn),高處墜落傷給家庭及社會(huì)帶來(lái)極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。高處墜落傷類型復(fù)雜多樣,系統(tǒng)回顧高處墜落傷的損傷部位,對(duì)于急救人員現(xiàn)場(chǎng)救治以及相關(guān)診療手段實(shí)施具有非常重要的作用,為此,筆者根據(jù)近幾年國(guó)內(nèi)外有關(guān)研究文獻(xiàn),就高處墜落致顱腦損傷、膝關(guān)節(jié)損傷、脊柱損傷的情況作一概述。

1 顱腦損傷

1.1 顱腦損傷發(fā)生率

顱腦損傷是高處墜落致合并傷中的第1位[4]。顱腦損傷是由于直接撞擊力的傳導(dǎo),加速和減速過(guò)程中的線性撞擊力導(dǎo)致局部頭皮損傷、骨折和局部腦組織損傷[5]。道路交通事故容易造成彌散的多處損傷,墜落導(dǎo)致的顱腦損傷常常很局限。對(duì)沖性損傷,即損傷部位在撞擊部位的對(duì)側(cè),在墜落事故中很常見(jiàn)[6]。譚宗奎等[7]報(bào)道高處墜落致顱腦損傷發(fā)生率為41%～45%。不同的高度顱腦損傷的發(fā)生率不同,墜落高度小于3 m時(shí),顱腦損傷發(fā)生率為14.8%,3～8 m 為18.9%,大于8 m 為7.3%。Lallier M.等[8]調(diào)查了25例顱腦損傷的兒童,其中有10例為顱骨骨折,8例有腦震蕩,7例有顱內(nèi)損傷。其中22例病人年齡在10歲以下,占88%,5歲以下的占48%。顱骨骨折和顱骨內(nèi)軟組織損傷在5歲以下的病人中很常見(jiàn)。Mayer L.等[9]調(diào)查的241例顱腦損傷的兒童中,31例是從高處墜落的,占13%,其中的27例是從第3層樓或更低層墜落的。

1.2 顱腦損傷致傷機(jī)制

創(chuàng)傷性腦損傷是年輕人死亡的主要原因[10]。Riordain K.O.等[6]報(bào)道目前創(chuàng)傷性顱腦損傷的生物力學(xué)研究集中在4個(gè)主要方面,即損傷機(jī)制、腦組織對(duì)撞擊的反應(yīng)、腦組織對(duì)損傷的耐受度和損傷評(píng)估技術(shù)的進(jìn)展。過(guò)去,大量的創(chuàng)傷性顱腦損傷的生物力學(xué)研究都是在動(dòng)物和尸體上完成的。顱腦損傷標(biāo)準(zhǔn)(the head injury criterion,HIC)是最常用的顱腦損傷嚴(yán)重度指數(shù),最初是由尸體解剖和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)展來(lái)的。該指數(shù)可以用來(lái)預(yù)測(cè)顱腦損傷的危險(xiǎn)性,通過(guò)以下公式[6]求得:

T0表示模擬實(shí)驗(yàn)的起始時(shí)間,TE表示結(jié)束時(shí)間,R(t)是在T0-TE時(shí)間段顱腦的加速度,t1、t2是初始和結(jié)束時(shí)間,HIC在這段時(shí)間段取得最大值。

由于這個(gè)指標(biāo)主要針對(duì)于交通事故造成的顱腦損傷,基于單個(gè)參數(shù)的指標(biāo)不能用來(lái)說(shuō)明不同人群不同類型的顱腦損傷[6]。最近,已研究出適用于各種類型損傷的參數(shù)指標(biāo),大部分集中于顱腦對(duì)特定損傷類型的耐受度,如急性硬膜下血腫(acute subdural haematoma,ASDH)、彌散性軸索損傷(diffuse axonal injury,DAI)、顱骨骨折[6]。周 泉[11]認(rèn)為對(duì)于顱腦損傷病人不宜先行骨折復(fù)位或單頜結(jié)扎,以免顱內(nèi)高壓造成惡心、嘔吐,并因嘔吐物造成窒息。

1.3 顱腦損傷合并傷

高處墜落受墜落高度、著地部位、年齡、體質(zhì)量、地面性質(zhì)、空中障礙物阻擋、能量等因素影響,因此傷情復(fù)雜多樣,如顱腦損傷常常合并有其他癥狀。高處墜落致顱骨骨折,可能損傷腦神經(jīng)。張 勇等[12]報(bào)道顱骨骨折病人合并視神經(jīng)損傷,其主要癥狀為視力喪失或嚴(yán)重下降,早期可通過(guò)以下癥狀診斷,即單純顱底骨折、瞳孔散大、直接光反射消失、視力障礙,認(rèn)為通過(guò)解除骨片或血腫等對(duì)視神經(jīng)的持續(xù)壓迫,有利于視神經(jīng)功能和結(jié)構(gòu)恢復(fù);激素等藥物可進(jìn)一步減輕視神經(jīng)水腫,疏通改善視神經(jīng)血供,對(duì)神經(jīng)功能及早恢復(fù)是有益的。

湯興華[13]分析了168例顱腦損傷合并胸腹傷的病人,發(fā)現(xiàn)顱腦外傷的預(yù)后情況通常與病人的顱腦外傷的嚴(yán)重程度密切相關(guān),胸腹部合并傷的治療情況也是影響預(yù)后的重要因素。積極改善胸部損傷病人胸腔內(nèi)的生理紊亂是搶救成功的關(guān)鍵。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道顱腦損傷后24 h內(nèi)血糖升高者約占顱腦損傷病人的14%,重型顱腦損傷(GCS≤8分)病人中有55.76%～76.40%出現(xiàn)血糖升高,傷后早期出現(xiàn)高血糖者,其病情和預(yù)后較血糖正常者差[14]。因此顱腦損傷病人在入院時(shí)就應(yīng)立即進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè),及時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖變化,盡早使用胰島素,盡快將血糖控制在正常范圍內(nèi),以減少體內(nèi)乳酸生成[15]。

2 膝關(guān)節(jié)損傷

在肢端的損傷中,下肢骨折比上肢骨折更常見(jiàn)[1,16-17]。高處墜落著地時(shí)產(chǎn)生高能量,多引起脛骨近端粉碎骨折,易造成復(fù)雜的膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折或嚴(yán)重的軟組織損傷[18]。高處墜落致膝關(guān)節(jié)損傷中以脛骨平臺(tái)骨折為多見(jiàn),高能創(chuàng)傷可造成脛骨平臺(tái)的塌陷、脛骨髁的分離移位,同時(shí)常伴有半月板、前后交叉韌帶及副韌帶損傷[19]。

造成脛骨平臺(tái)骨折復(fù)位效果不佳的原因有很多,王 嶸等[20]認(rèn)為最主要的是怎樣使嚴(yán)重塌陷移位的脛骨平臺(tái)恢復(fù)它的解剖位置,并且保持復(fù)位成果而不再移位。外傷性關(guān)節(jié)炎常常發(fā)生在脛骨平臺(tái)的骨折之后,Rowsell M.等[21]報(bào)道了1例從梯子上跌落致脛骨平臺(tái)骨折的案例。Honkonen S.E.[22]報(bào)道了131例脛骨平臺(tái)骨折的病人,其中有44%的病人在術(shù)后平均7.6年出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎。全膝關(guān)節(jié)成形術(shù)是常用的處理關(guān)節(jié)炎的方法,但目前關(guān)于膝關(guān)節(jié)骨折后行全膝關(guān)節(jié)成形術(shù)的結(jié)果的研究很少。Tharani R.等[23]報(bào)道接受過(guò)膝關(guān)節(jié)成形術(shù)的病人,膝關(guān)節(jié)僵硬、屈膝困難增加了骨折的危險(xiǎn)有兩方面原因:一是這些患者靈活度減弱,容易跌落;二是當(dāng)他們跌落時(shí),柔軟的膝關(guān)節(jié)可以屈曲,協(xié)助耗散撞擊時(shí)產(chǎn)生的能量,而僵硬的膝關(guān)節(jié)會(huì)將能量轉(zhuǎn)移到長(zhǎng)骨。

高處墜落致膝關(guān)節(jié)骨折常合并韌帶的損傷,韓桂金等[24]在探索后交叉韌帶(posterior cruciate ligament,PCL)在關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)半腱肌和股薄肌雙束重建后的關(guān)節(jié)本體感受功能變化時(shí),發(fā)現(xiàn)其本體感受功能暫時(shí)減弱,手術(shù)后15個(gè)月開(kāi)始恢復(fù),20個(gè)月后改善的更好。調(diào)查中的全部25例病人的Lysholm分值均增加,癥狀均轉(zhuǎn)好。

3 脊柱損傷

高處墜落常常導(dǎo)致脊柱損傷,國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道從高處墜落的病人中有22%～54%的發(fā)生脊柱骨折,2%～5%的合并有脊髓損傷[25-26]。Velmahos G.C.等[27]調(diào)查的127例脊柱損傷的病人共有277處脊柱損傷,其中有32處頸椎損傷,70處胸椎損傷,175處腰椎損傷。在其中的91例病人中,T10至L3損傷的有188處,并且有49%的病人有多節(jié)段的脊柱損傷。

黃海鋒等[28]在總結(jié)地震中脊柱骨折傷員的分布特征和受傷機(jī)制時(shí),在調(diào)查案例中有30.25%是由于跌倒墜落造成的,從高處墜落時(shí),臀部直接著地致脊柱間接損傷。脊柱損傷機(jī)制為:①屈曲壓縮性損傷:受到屈曲暴力或垂直壓縮暴力時(shí),脊柱被動(dòng)屈曲,使前方椎體承受很大的壓縮負(fù)荷,而使椎體骨折(壓縮、碎裂);②屈曲牽張損傷:暴力使脊柱極度屈曲,造成脊柱前方壓縮后方牽張;③如果存在旋轉(zhuǎn)暴力,會(huì)出現(xiàn)脊柱骨折旋轉(zhuǎn)脫位。章小軍[29]在探討多節(jié)段脊柱骨折的損傷機(jī)制時(shí),對(duì)52例多節(jié)段骨折案例進(jìn)行回顧性分析,其中由高處墜落導(dǎo)致的占55.8%。多節(jié)段脊柱骨折分相鄰型和非相鄰型。暴力在損傷關(guān)鍵椎以后,力量繼續(xù)傳導(dǎo),波及相鄰椎體損傷、壓縮,甚至累及鄰近臟器,能量才得以吸收。同時(shí)在對(duì)不相鄰多發(fā)椎體骨折進(jìn)行分析時(shí),得出其他鄰近椎體的損傷是由于有多個(gè)暴力同時(shí)作用或脊柱在1個(gè)暴力沖擊下,姿態(tài)不同位置、方向的改變導(dǎo)致力的分散、傳導(dǎo)、跳躍了正常椎體。損傷最重的椎體——關(guān)鍵椎,從脊柱側(cè)彎三維固定中借用而來(lái),對(duì)于骨折分析有指導(dǎo)意義。

4 其他部位損傷

當(dāng)然,除了上述損傷部位以外,高處墜落空中遇障礙物、著地時(shí)著地部位不同或鈍器傷,還可能導(dǎo)致臟器損傷或軀體其他部位的骨折。Toro K.等[3]的調(diào)查顯示跳樓自殺或意外墜落發(fā)生多器官損傷導(dǎo)致的休克,墜落過(guò)程中遇障礙物、由于鈍器傷導(dǎo)致的急性胸腹部損傷是導(dǎo)致死亡的原因。馬震寰等[30]調(diào)查的28例墜落傷病人中共損傷組織及器官197處,以腹腔臟器破裂和挫裂傷居多。腹壁柔軟、暴露且腹腔內(nèi)壓力穩(wěn)定,內(nèi)臟的活動(dòng)度大,故在巨大的重力作用下易造成廣泛的臟器挫裂傷,肝脾損傷程度均較重。Salonen E.M.等[31]在研究高處墜落導(dǎo)致面部創(chuàng)傷的多控性計(jì)算機(jī)斷層圖像時(shí),發(fā)現(xiàn)研究的病例中包含13種面部骨折類型,其中顴骨骨折發(fā)生率最高,墜落的平均高度為5.7 m。發(fā)生額骨骨折的病人的墜落高度更高,常常伴有顱底骨折。譚宗奎等[4]的研究中高空墜落組共計(jì)損傷665處,骨折480處,占72.2%。在調(diào)查的308例高處墜落的病人中,多發(fā)性骨折的發(fā)生率(34.7%)高于開(kāi)放性骨折的發(fā)生率(15.3%)。骨折部位主要為脊柱、肱骨、尺橈骨,發(fā)生率分別為26.3%、14.0%、26.3%。

5 研究意義

綜上所述,高處墜落致傷、致殘、致死率高,傷情復(fù)雜,合并傷多,互相掩蓋,容易漏診,給家庭及社會(huì)帶來(lái)極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此,認(rèn)真細(xì)致地觀察,及時(shí)地發(fā)現(xiàn)高處墜落損傷部位,盡早采取措施,進(jìn)行正確治療,對(duì)診治高處墜落傷病人非常重要。評(píng)估傷者的損傷嚴(yán)重度,全面、正確地認(rèn)識(shí)損傷程度,有利于預(yù)后判斷。合理安排治療與護(hù)理,可以有效地減少并發(fā)癥、傷殘及死亡。

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