葉下珠復方聯合拉米夫定治療拉米夫定耐藥性乙型肝炎 20例*

劉亞梅 廣州中醫藥大學基礎醫學院中醫學概論教研室 (廣州 510006)

拉米夫定(Lamivudine,LAM)具有較強的抑制乙型肝炎病毒逆轉錄酶的作用,是目前認為治療慢性乙型肝炎安全、有效的藥物。但長期應用 LAM可引起HBV的 P基因變異,相對集中于 YMDD區域。而YMDD變異是慢性乙型肝炎治療失敗的主要原因,ALT水平較高、病毒活動明顯者易發生 YMDD變異[1]。在 LAM治療慢性乙型肝炎產生耐藥變異后,伴隨出現的是HBV DN A反跳的肝炎活動—拉米夫定耐藥 性肝炎 (LamivudineResistantHepatitisB,LRHB),現已成為 CHB治療的一個重要課題。對于LAM耐藥的 HBV感染者,目前的解決方法主要是合用或換用其他核苷類藥物或繼續應用 LAM治療,然而最新研制的阿德福韋、恩替卡韋等雖對 YMDD變異株 HBV有抑制作用,但也發現了相應的耐藥株HBV[2,3],所以耐藥性問題遠遠沒有解決,仍然是研究熱點。

臨床資料 60例LRHB病例選自2005年10月～2009年2月在廣州中醫藥大學第一附屬醫院及廣州中醫藥大學第三附屬醫院接受門診和住院治療的 CHB患者。其中男 36例,女 24例;年齡 30～50歲,平均 38.5歲;病程 5～28年,平均 19年。 所有病例診斷均符合 2000年 9月西安會議制定的“病毒性肝炎防治方案”CHB標準[4]。60例患者按首次就診次序,采用隨機數字的方法分為A、B、C三組。A為葉下珠復方組;B為拉米夫定組;C為葉下珠復方加拉米夫定組。三組在性別、年齡、拉米夫定服藥時間、HBV DNA、ALT及HbsAg陽性比等各個方面的差異經統計學處理,具有可比性。

治療方法 A組患者在對癥護肝的基礎上,服用葉下珠復方膠囊(主要成份為葉下珠、黃芪、三七、甘草等,由廣州中醫藥大學熱帶病研究所研制,每粒含生藥0.65g,批號為 00412),每次 4粒,每日3次口服,6個月為1個用藥療程。B組患者在對癥護肝的基礎上,繼續服用拉米夫定(英國Glaxowellcome公司,每次100mg,每天 1次,早晨空腹口服)。 C組患者在對癥護肝的基礎上,服用葉下珠復方膠囊加拉米夫定,劑量、用法、療程同各單藥組。

觀察項目與方法 門診患者每2周隨訪1次,記錄患者癥狀、體征及不良反應情況。治療前、治療后6個月均檢測肝功能、P基因 YMDD區域、乙肝血清標志物檢測和 HBV DNA載量、肝脾 B超等。

1 肝臟血清生化指標的檢測 采用肘靜脈血分離血清和血漿,置-20℃凍存。用常規的生化方法檢測,在全自動生化儀上操作。

2 血清 HBV標志物檢測 用乙肝兩對半ELISA法檢測,試劑盒購自華美生物工程公司。

3 血清 HBV DNA的檢測 采用核酸擴增(PCR)熒光定量檢測,試劑系中山醫科大學達安生物工程有限公司生產。

4 血清 HBV P YMDD區域變異的檢測 采用PCR產物直接測序法,具體方法參閱參考文獻[3]。

療效標準 參照 2004年拉米夫定臨床應用專家共識[5]。 顯效 (完全應答):HBV DNA陰轉(＜1×105拷貝 /mL),HbeAg/抗-Hbe血清轉化和 ALT復常;有效(部分應答):HBV DNA下降≥2log10或陰轉,ALT≤2×正常值高限(ULN)或復常,HbeAg陰轉但未出現抗-Hbe;無效(無應答):各項達不到標準或病情惡化。

統計學方法 采用SPSS12.0多元統計軟件、EPI軟件包進行統計處理,計數資料比較用χ2檢驗,等級資料用 Ridit分析,治療前后比較用配對t檢驗,多組間比較用 ANOVA檢驗,其中 HBV DNA PCR進行對數轉換。

治療結果 3組治療前后臨床癥狀、體征改善的比較 3組患者在治療后 6個月乏力、納差、惡心、腹脹、肝區不適、黃疸、肝脾腫大等方面比治療前均有不同程度的恢復。經χ2檢驗,C組在乏力、納差、腹脹、肝區不適等改善方面優于 A組、B組(χ2=6.67,P＜0.05;χ2=6.49,P ＜ 0.05;χ2= 7.93,P ＜ 0.05;χ2=6.67,P＜0.05),治療后癥狀、體征改善例數 /治療前例數的結果見表1。

表1 3組治療前后臨床癥狀、體征改善的比較 (例 /例)

3組臨床療效比較 A組20例,顯效 6例,有效 10例,無效 4例 ,總有效率 80%;B組 20例 ,顯效 10例 ,有效 8例,無效 2例,總有效率 90%;C組 20例,顯效 16例,有效 4例,無效 0例,總有效率100%。3組間臨床總有效率比較經 Ridit分析,均無顯著性差異(P＞0.05)。

3組肝功能復常率比較 3組治療后肝功能復常率比較見表2。經χ2檢驗,3組在肝功能恢復方面效果均好,C組 ALT復常率高于 A組、B組(χ2=6.59,P＜0.05),余經比較均無顯著性差異(P＞ 0.05)。

表2 3組治療后肝功能復常率的比較 (例 /例)

3組血清 HBV標志物及 YMDD變異陰轉率比較 3組治療前后血清標志物變化及 YMDD變異陰轉率比較見表3。 C組治療后 HBsAg轉陰率、HBeAg轉陰率、HBV DNA轉陰率雖然高于 A、B組,但經χ2檢驗,3組間均無顯著性差異(P＞ 0.05)。C組 YMDD變異陰轉率高于 A組、B組(χ2=7.50,P＜0.05)。

表3 3組治療前后血清標志物及 YMDD變異數變化(例 /例)

C組治療后 HBsAg轉陰率、HBeAg轉陰率、HBV DNA轉陰率雖然高于 A、B組,但經χ2檢驗,3組間均無顯著性差異(P＞0.05)。 C組YMDD變異陰轉率高于 A組、B組 (χ2=7.50,P ＜ 0.05)。

3組治療前后 HBV DNA水平對數值比較 3組治療前后 HBV DNA水平對數值比較如表4。經ANOVA檢驗,3組治療前比較均無顯著性差異(P＞0.05)。經配對t檢驗,A組治療前后、B組治療前后比較均有顯著性差異(P＜0.05)。 C組治療前后有非常顯著性差異(P＜0.01)。

表 4 3組治療前后 HBV DNA水平對數值變化(±s)

表 4 3組治療前后 HBV DNA水平對數值變化(±s)

注:治療前后比較:△P＜0.05,▲P＜0.01。

組 別 n 治療前 治療后A組 20 6.88± 2.65 5.26± 1.42△B組 20 6.75± 1.46 5.35± 1.27△C組 20 7.03± 1.24 5.12± 1.53▲

討 論 LAM是目前臨床應用最廣泛的抗HBV藥物之一。長期 LAM治療的患者在出現病毒反跳與YMDD變異后繼續使用 LAM可抑制殘余的野生株,因為變異株的復制能力及對肝功能的損壞較野生株輕,因此不會加重病情。LRHB繼續服用LAM的HBV DNA和HbeAg轉陰率分別為9.5%和 11.1%。組織學研究顯示,變異發生后繼續使用 LAM仍可改善肝臟的組織學并阻止肝硬化的發生,變異并未導致肝臟Knodell組織學積分升高[6]。對于拉米夫定治療過程中發生耐藥突變患者,當前歐洲肝病學會(EASL)和美國肝病學會(AASLD)推薦:如 HBV DNA和 AL T水平低于治療前水平,則繼續使用拉米夫定[7]。因此YMDD變異的出現并不是停止 LAM治療的指標,臨床上也不一定惡化和反跳。近年來HBV治療出現一個新思路,即中西醫結合治療,將西藥的強有力抗病毒效果與中藥的調控效果有機結合起來,用于解決乙肝治療過程中出現的各種疑難問題,包括 LAM抗 CHB治療中出現的耐藥問題。一般認為中藥的有效成分復雜,可通過多靶點、多途徑起效,在調控免疫方面具有一定優勢,療效肯定,但其抗病毒機制尚較少研究。

葉下珠復方是針對慢性乙型病毒性肝炎患者邪毒未清,正氣已虛及氣血失調的病機,應用清熱解毒,活血化瘀及扶正固本的中醫辨證論治原則,由葉下珠、田七等組成復方。我們以往的臨床試驗證實,葉下珠復方聯合拉米夫定治療 CHB具有較好的協同作用,能有效提高患者HbeAg和HBV DNA陰轉率。該復方單用或聯合干擾素治療CHB均取得了較好療效[8]。本研究結果顯示:治療后6個月3組LRHB患者在乏力、納差、惡心、腹脹、肝區不適、黃疸、肝脾腫大等方面均有不同程度的恢復。葉下珠復方聯合拉米夫定治療 LRHB在乏力、納差、腹脹、肝區不適等改善方面、AL T復常率、YMDD變異陰轉率等方面優于單純使用葉下珠復方和拉米夫定。 A組、B組、C組治療前后 HBV DNA水平對數值比較均有顯著性差異(P＜0.05),尤以 C組最為明顯(P＜0.01)。上述結果提示,中西醫結合治療LRHB比單純使用中藥、單純使用西藥在臨床癥狀改善、肝功能恢復、YMDD變異陰轉、抑制 HBV復制等方面的效果更好。

因此,運用葉下珠復方聯合拉米夫定用藥可能在一定程度上提高治療 LRHB的療效,并可能減少YMDD的變異,這可能為臨床上提高治療 LRHB的療效以及推遲和預防拉米夫定耐藥株的發生提供一種較為有效的方法。兩種藥物聯合應用時,葉下珠復方可能增強了拉米夫定與 DNAP上位點的結合能力,從而抑制病毒的逆轉錄和復制過程;同時可能有穩定P基因B區和 C區(YMDD)的作用,或阻止拉米夫定對兩個區域的影響,從而減少了變異的發生。因此,深入研究LRHB的發病機制和聯合用藥的療效機理對于提高中西醫結合防治LRHB的水平具有現實意義和臨床應用價值,中藥葉下珠復方和拉米夫定在 LRHB治療中的抗病毒機制及其相互作用有待進一步探究,本組病例較少,也有待進一步觀察。

[1] 李俊義,王 輝.拉米夫定聯合胸腺肽治療慢性乙肝62例 [J].陜西醫學雜志 ,2006,35(3):343-344.

[2] 梁雪松,萬謨彬.核苷(酸)類似物長期治療的常見耐藥位點及發生率[J].中華肝臟病雜志,2007,15(1):55-56.

[3] 秦艷麗,張繼明,黃玉仙,等.阿德福韋治療拉米夫定耐藥慢性乙型肝炎患者的耐藥率及耐藥株進化情況 [J].中華肝臟病雜志,2007,15(1):4-7.

[4] 中華醫學會傳染病與寄生蟲病學分會、肝病學分會.病毒性肝炎防治方案 [S].中華肝臟病雜志,2000,8(6):324-329.

[5] 拉米夫定臨床應用專家組.2004年拉米夫定臨床應用專家共識[S].中華肝臟病雜志,2003,12(7):425-428.

[6] Leung N.Liver disease-significant improvement with lamivudine[J].Med Virol,2000,61:380-385.

[7] EASL InternationalConsensusConferenceon Hepatitis B.13-14 September,2002: Geneva,Switzerland,Consensus statement(short version)[J].Hepatol,2003,38:533-540.

[8] 黃 玲 ,張奉學,李常青.葉下珠復方聯合干擾素治療乙型肝炎 40例[J].陜西中醫,1999,20(4):146-147.