腹腔鏡膽囊切除術意外膽囊癌 37例臨床分析

西安交通大學醫學院第一附屬醫院普通外科(西安 710061)陳 域 馬清涌 付 京 劉 驍

腹腔鏡膽囊切除術 (Laparoscopic cholecystectomy,LC)具有微創、直觀、安全等獨特的優勢,目前已基本取代傳統的開腹膽囊切除術(Open cholecystectomy,OC),成為治療膽囊良性疾病的標準術式。但對于膽囊癌等惡性腫瘤,腹腔鏡手術被認為更易引起切口腫瘤種植和腹腔腫瘤播散等并發癥而受到限制。意外膽囊癌(Incidental gallbladder carcinoma,UGC)是指臨床上因良性疾病行膽囊切除術中或術后偶然發現膽囊癌的病例。隨著 LC的廣泛開展,LC術中或術后 UGC的發生率也越來越多,引起廣泛的關注。但因國內、外對 UGC缺乏大樣本的臨床隨機對照研究,故國際上尚無統一的治療標準。我院和解放軍第451醫院于 2000年 5月至 2006年 3月期間,在 13 547例 LC中發現 37例 UGC,現分析報告如下。

資料與方法

1 臨床資料 本組 37例,其中男 15例,女 22例,男女比例為 1∶1.47。 年齡 39～ 72歲,平均 58歲;其中 ＜ 50歲 4例 ,占 10.8%;50～ 59歲 11例 ,占 29.7%;60～ 69歲 12例 ,占 32.4%;70～ 79歲有 7例 ,占18.9%;80歲以上 3例,占 8.1%。術前主要表現為反復發作右上腹或劍突下隱痛不適 31例 (占 83.8%),其中伴腰背放射 13例 (占 35.1%);皮膚、鞏膜黃染 16例 (占 43.2%);惡心嘔吐 11例 (占 29.7%);上腹飽脹感 5例 (占 13.5%);發熱 14例 (占 37.8%);食欲減退 10例 (占 27.0%);體質量減輕 9例 (占 24.3%);無癥狀 1例 (占 2.7%)。 37例患者入院后均行肝功生化檢測,其中有 17例 (45.9%)出現不同程度的血清膽紅素升高,15例 (40.5%)出現轉氨酶升高,9例 (24.3%)出現低蛋白血癥。術前 B超及 CT檢查,發現膽囊結石 34例 (91.9%);膽囊息肉 3例 (9.1%);膽囊腫大 19例 (51.4%);膽囊壁增厚 23例(62.2%);膽囊壁回聲不均 8例 (21.6%)。所有患者術前均未檢查 CA125、CA19-9、CEA等血清腫瘤標志物含量。術前診斷:結石性膽囊炎 34例 (占 91.9%),膽囊息肉 3例 (占 9.1%)。無 1例術前確診為膽囊癌。

2 病理資料 術中發現 UGC 11例(占 29.7%),術后發現 26例(占 70.3%),均經病理證實為膽囊癌,其中腺癌 32例 (占 81.1%),鱗癌 5例 (占 18.9%)。 按照 Nevin分期標準:I期 4例 (10.8%),II期12例 (32.4%),III期 11例 (29.7%),IV 期 6例(16.2%),V期 4例 (10.9%)。體底部癌 28例 (75.7%),頸部癌 9例 (24.3%)。

3 治療方法 所有病例計劃手術方式均為 CO2氣腹下行 LC或聯合腹腔鏡膽總管切開取石術。術中探查并剖檢膽囊切除標本,發現膽囊息肉 3例,其中 2例息肉直徑＞1.0 cm,1例 ＜1.0 cm,但基底部均寬而無柄;膽囊結石 34例,其中膽囊腫大、膽囊壁增厚 23例;與膽囊床周圍肝臟組織形成實質性腫塊 2例;腹腔廣泛轉移 2例。 2例 I期、1例 II期、4例 IV期和 2例V期患者,因經濟等原因拒絕二次手術,僅行 LC。有27例中轉開腹或二次手術行膽囊癌根治術 (Radical cholecystectomy,RC)或擴大根治術。術中明確診斷后直接中轉開腹行手術治療 5例,III期 2例,IV期 2例,V期 1例。術后明確診斷后再次開腹行手術治療22例,I期 2例,II期 11例,III期 9例。 1例 V期患者行姑息性手術,為膽囊切除+膽總管切開+T管引流。RC切除標準:包括切除膽囊及膽囊床周 2cm內的肝組織,清掃肝十二指腸韌帶內淋巴結(膽囊、肝門和膽總管周圍)、神經纖維和結締組織,即肝十二指腸韌帶的血管“骨骼化”。淋巴結清掃范圍尚包括后腹膜淋巴結、胰十二指腸后上淋巴結、肝動脈旁淋巴結、腹腔動脈旁淋巴結、腸系膜上動脈旁淋巴結。膽囊癌擴大根治術標準:在 RC的基礎上,再擴大淋巴清掃范圍和肝臟切除范圍,如:部分肝段切除,特別是毗鄰的肝 IVa、V或 IVa、V、VI的肝段切除術,擴大右半肝或肝右三葉切除術等;同時還要切除其他鄰近受侵犯或轉移的組織臟器,如受侵犯的膽總管切除重建,門靜脈切除重建,結腸部分切除,十二指腸部分切除重建,甚至是部分肝切除加胰十二指腸切除,即肝胰十二指腸切除術(HPD)。

4 統計學處理 采用 SPSS10.0統計軟件進行統計分析。并發癥發生率的比較用i2檢驗;Kaplan-Meier法繪制生存曲線 Log-rank檢驗分析生存率有無統計學差異。以 P＜0.05為有顯著性差異,以 P＜0.01為有極顯著性差異。

結 果

1 術前臨床特點分析 本組 37例患者中,年齡＞ 50歲者共有 33例 (89.2%),＞ 60歲者共有 22例(59.5%);病史＞ 5年者共有 26例 (70.3%);合并膽囊結石 34例 (91.9%);膽囊腫大 19例 (51.4%);膽囊壁增厚 23例 (62.2%);膽囊息肉 3例,其中 2例息肉直徑＞1.0 cm,1例 ＜1.0 cm,但基底部均寬而無柄。以上情況均符合膽囊癌的高危因素。

2 術后并發癥的發生率 27例接受 RC或擴大根治術治療的患者中有 19例患者共發生各類并發癥共 29例次。其中切口感染 3例,肺部感染 5例,腹腔感染 6例,真菌感染 3例,膽漏 2例,腹腔出血 2例,右側胸腔積液 2例。有 1例患者術后并發心衰伴心律失常,急性肝、腎功能衰竭及呼吸衰竭和肺不張。9例僅行LC治療的患者中未出現嚴重并發癥,僅有 1例發生膽囊窩積液,1例發生輕度膽漏,經對癥保守治療后均緩解。計算兩組并發癥的總體發生率:總體發生率=該組所有發生并發癥的患者例數/該組患者總人數,其中 1例患者若發生多種并發癥只記作 1例。RC組并發癥的總體發生率為 70.4%(19/27),LC組并發癥的總體發生率為 22.2% (2/9),比較兩組并發癥發生率的差異,i2=6.44,P＜0.05,提示具有顯著性差異,LC組患者術后并發癥的總發生率顯著低于 RC組(見附表)。

附表 兩組患者術后并發癥的發生情況 (n)

3 術后生存分析 全組無手術死亡,共診斷LC中 UGC 37例,發生率為 0.27%(37/13547)。所有患者均進行術后隨訪,隨訪期為 2～ 61個月,中位隨訪期為 31個月。至研究結束時,共有 29例患者死亡,8例患者存活,總病死率為 78.4%。生存時間最長者為 61個月,其原發腫瘤為 Nevin I期。行 RC或擴大 RC治療的患者中位生存時間為 35個月,平均生存時間為 33±4個月,95%可信區間為 (26,40)個月;行 LC治療的患者中位生存時間為 19個月,平均生存時間為 20±5個月,95%可信區間為(11,29)個月。行 RC或擴大RC治療的 27例患者,術后第 1、2、3年累積生存率分別為 85.2%、66.7%、48.1%;僅行腹腔鏡膽囊切除術的 9例患者,術后第 1、2、3年累積生存率分別為 55.6%、44.4%、22.2%。以 Kaplan-Meier法繪制生存曲線,采用 Log-rank檢驗比較生存率的差異,i2=4.00,P＜0.05,提示有顯著性差異,RC治療組的生存率優于 LC治療組 (見附圖)。

附圖 兩組患者的術后生存率曲線

4 術后腫瘤種植轉移情況 至研究結束時,共出現術后 Trocar切口處種植轉移 3例,發生率為 8.1%,分別發生于術后第 1.7月、第 8.7月和第 12.5月。共有 5個 Trocar切口處出現轉移,其中 2個為非標本取出孔。再次手術切除種植腫瘤及腹壁其余Trocar切口后,分別存活 9個月、14個月和 20個月后死亡。

討 論

目前 75%的膽囊切除術是由腹腔鏡技術完成的[1],故 LC術中或術后 UGC的發現率明顯增加,大約為 0.3%～1.5%[2],本組的發現率為 0.27%。膽囊癌是一種惡性程度很高的腫瘤,發病率約為 0.8%～1.2%[3],早期診斷比較困難,易發生轉移,臨床發現后往往已失去手術時機,因此預后很差。如何有效避免LC術中和術后 UGC的漏診、減少術后種植轉移和提高臨床療效值得總結和探討。

UGC發生的主要原因是:①膽囊癌早、中期常缺乏特異癥狀,通常以反復發作右上腹疼痛或不適為首發癥狀,易與結石性膽囊炎或膽囊息肉等相混淆,診斷較為困難。有 15%～20%的膽囊癌患者是在術中探查或術后病檢中意外發現的,而在膽囊癌得到確切診斷時,只有 20%的患者膽囊病變局限在膽囊內,80%的病變已侵犯鄰近組織器官或已有遠處轉移[4];②膽囊癌大多伴有膽囊結石,醫務人員常注意結石,而忽視了對膽囊壁的觀察。膽囊結石及膽囊壁的炎癥改變是膽囊癌術前診斷困難的主要障礙[5];③B超、CT對充滿型和黏膜增厚型膽囊癌在伴有結石的情況下,與常見的萎縮性膽囊炎不易鑒別;④對于小的息肉型膽囊癌,B超、CT均無法與膽囊良性息肉病變相區別;⑤缺乏特異性血清腫瘤標志物。結合文獻報道,分析本組 37例 UGC的可能相關高危因素有:①年齡＞50歲,反復發作的膽囊炎病史＞5年;②膽囊結石直徑＞3.0 cm或伴膽囊萎縮;③膽囊頸部嵌頓結石及 Mirizzi綜合征;④膽囊結石伴膽囊壁增厚且僵硬;⑤膽囊造瘺術后;⑥單個無蒂或迅速增大的膽囊息肉,基底部較寬且質地硬者;⑦其他還包括女性、肥胖、傷寒攜帶者、糖尿病等[6]。對于提高膽囊癌診斷率和避免 UGC漏診,我們的經驗是:高度重視可能引起膽囊癌發病的高危因素,對有高危因素的患者,應做到術前結合 B超、CA19-9、CA125、CEA等進行初步篩選,然后采用 CT等進行定位診斷,顯示腫瘤的大小與部位,及與膽總管、肝動脈、門靜脈的相互關系,以實現早期診斷;術中切出膽囊后應常規解剖膽囊,觀察漿膜及黏膜變化,對膽囊壁的局部色澤、質地及增厚情況進行初步判斷,對于疑似病例應行快速冰凍切片檢查以明確診斷。Akyurek等[7]研究表明術中通過簡單的標本觀察和觸摸膽囊黏膜可有效的避免漏診 UGC。Aoki等[8]研究表明術中冰凍切片檢查能有效診斷 III期以上的膽囊癌。本組中有 11例經術中冰凍獲得診斷,但還有 26例經術后常規病理檢查才獲得診斷。因此思想上重視UGC,術前仔細分析病歷資料,術中仔細探查和冰凍切片檢查,及術畢病理檢查,是有效避免漏診 UGC的方法。 LC是否促進 UGC的切口種植轉移,至今仍有較大爭論。 Lundberg等[9]比較了 60例 LC和 210例OC中 UGC的切口轉移情況;前者發生率為 15%,主要與術中膽囊破裂、膽囊癌分期、手術操作有關;后者發生率 6.5%,可發生在切口上、T管和膽囊造瘺口;統計結果提示 LC與 OC相比,并未增加切口種植轉移的發生率。但更多的學者認為 LC術后 UGC易發生腹腔或戳孔轉移。LC術后 UGC發生腹腔或戳孔轉移主要還是由于腫瘤細胞污染腹腔或戳孔組織引起的。目前認為,術中膽囊抓鉗引起的膽囊壁的細小穿孔和氣腹的高壓霧化作用,是導致腫瘤細胞污染腹腔,促進腫瘤細胞腹腔轉移的主要原因;而戳孔處排氣,器械接觸和膽囊取出時的擠壓,均易導致戳孔處腫瘤的生長、轉移;此外,CO2氣腹造成免疫力下降和戳孔處炎性滲出液積聚,也是造成腫瘤轉移的高危因素。因此,對術前已明確診斷或高度懷疑為膽囊癌的患者,還是應進行開腹手術。

對于 LC是否影響 UGC的療效和預后也有不同的報道。Goetze等[3]比較了 201例 LC和 119例 OC的UGC預后,兩者無顯著性差異,表明 LC不會影響意外膽囊癌的預后。 Kang等[10]通過比較 57例經 LC治療和 162例未經 LC治療的膽囊癌患者的預后,發現I、II期膽囊癌可僅行 LC,而無須根治性手術治療,因為 I、II期膽囊癌的淋巴結轉移率非常低。但也有學者認為,早期 UGC行膽囊癌根治術的生存率明顯高于LC組,僅行單純 LC治療是達不到根治目的[11,12]。本組病例中,行 RC或擴大 RC治療的 26例患者,術后第1、2、3年累積生存率分別為 85.2%、66.7%、48.1%,生存時間最長為 61個月;而僅行腹腔鏡膽囊切除術的9例患者,術后第 1、2、3年累積生存率分別為 55.6%、44.4%、22.2%。從兩組生存時間對比來看,根治術的近期效果要好于 LC治療。因此,對于 UGC患者,無論是術中還是術后發現的,都應盡可能早期行膽囊癌根治術治療,以延長患者的生存時間。

總之,如果術前未診斷出膽囊癌,LC術中又未能仔細檢查標本并采取相應的補救措施,那么將造成病人再次手術的痛苦,或使病人因腫瘤短時間內復發而死亡。因此,普外科的醫護人員應有 UGC的意識,對每一例行 LC的病人都要注意 UGC的問題。術前應仔細詢問病例和仔細體格檢查,對有膽囊癌高危因素的患者,術前應聯合影像學和血清腫瘤學指標檢查,以排除UGC。

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