重型顱腦外傷病人腹瀉的原因分析和護理

陜西省靖邊縣人民醫院(靖邊 718500)續春艷

胃腸內營養支持(EN)可維持腸黏膜屏障功能的完整性,減少腸源性感染,并可防止或減輕高分解代謝,因而 EN在創傷病人中的應用越來越廣泛[1]。腹瀉是其最常見的并發癥,急癥病人腹瀉發生率可高達63%[2]。我科于 2002年 5月至 2009年 12月收治重型顱腦外傷病人 30例,并發腹瀉 14例,發生率為 46.7%?，F將其原因分析和護理報告如下。

資料與方法

1 臨床資料 16例腹瀉病人中男 12例,女 4例,年齡 40± 17歲 ,GCS評分 6.2± 1.6分 ,其中治愈12例(75%),死亡 4例(25%)。發生腹瀉共 22例次。腹瀉開始時間為傷后 10.2～6.5d,持續時間 4.1±3.2d。 每日腹瀉次數 2.1± 1.4次 ,腹瀉量 350± 140ml。發生腹瀉原因見附表。

2 EN方法 30例病人均使用我科以牛奶、葡萄糖粉、果汁等為原料配制的改良要素膳。所有病人均在術后腸嗚音恢復,每日胃潴留量 ＜200ml及無消化道出血的情況下,從低濃度、少量逐漸過渡至最高濃度和所需量供給要素膳,用輸液泵控制速度,熱水瓶加溫,由鼻胃管持續均勻地滴入。

附表 22例次腹瀉原因

討 論

腹瀉是由多種因素促成的。除了與營養液濃度過高、喂養溫度、速度不當有關外,與腸內菌群失調、病人營養狀態低下、胃腸不耐受均密切相關。

1 合理使用抗生素,預防腸內菌群失調 腸內菌群失調是腹瀉的主要原因(本組占 50.0%)。重型顱腦外傷后機體免疫力下降,為防止細菌感染而長期使用抗生素,從而造成腸內正常菌群失調,為霉菌的入侵、繁殖創造了有利條件。臨床上表現為水樣便,一般每日3～ 6次,腹瀉量大,每日在 600ml以上,使用常規止瀉藥無效;大便檢查結果為:常規檢查正常、球桿菌比值倒置、涂片或培養發現大量孢子菌,在停止或改用其他抗生素并口服抗霉菌藥-氟康唑 0.43/d,持續 2～3d,腹瀉即可停止。

2 選擇適當的營養支持方式,供給充足營養,減少營養不良的發生 重型顱腦外傷后機體表現為高能越消耗、高分解代謝。若不能及時、適當地補充能量、蛋白質,機體將分解、利用自身的物質,造成病人營養不良。 EN雖然是對危重病人進行營養支持的理想方法,但是有些病人常常出現不明原因的腸管不耐受而發生腹瀉。本組病人中有 3例病人雖然在 EN開始前有良好的指征,但在 EN開始后出現不能耐受(排除其他可能原因)。這可能與其創傷部位累及了丘腦下部的植物神經中樞而引起胃腸功能紊亂有關。

低白蛋白血癥是營養不良的重要表現,它使血漿膠體滲透壓下降,胃腸管黏膜水腫,而影響腸管的吸收功能。本組病人中有 2例病人,當其血漿白蛋白從22g/L和 24g/L分別上升至 27g/L和 26∥ L時,腹瀉自動停止。我們認為,雖然低白蛋白血癥和腹瀉之間不一定存在著必然的聯系,但是低白蛋白水平可能是病情加重,易出現胃腸衰竭。

3 認真、細致的護理是預防和降低腹瀉發生的關鍵 因營養液濃度、輸注速度、溫度不適及操作污染而引起的腹瀉為 27.3%。由于每個病人的年齡、病情、使用 EN的時間均不相同,使其對營養液的耐受程度也不一致。我們在 EN護理過程中,相對固定人員和營養師、醫生密切聯系。營養液新鮮配制、低溫保存,使用不超過 24h。在配制、使用過程中嚴格無菌操作,防止外源性感染。在使用時定時觀察胃潴留、腸嗚音、輸注溫度、速度,及時予以調整,減少因護理不當而引起的腹瀉,同時準確記錄大便次數、量、顏色和形狀,定期送檢。腹瀉病人除積極尋找病因外,還應注意觀察有無水電、酸堿失衡,同時增加 EN用量,保證機體的營養需求。

總之,重型顱腦外傷病人腹瀉的原因是復雜多樣的,合理使用抗生素,認真細致的護理是預防腹瀉發生的關鍵。積極尋找病因,及時處理,將有利于 EN的順利開展,并保證營養治療的效果。

[1]孫海燕.早期胃腸營養在重型顱腦外傷中的療效觀察.中華醫學實踐雜志,2005,4(7):30.

[2]諸葛海鴻.88例重危外科患者進行腸內營養支持的護理.中華護理雜志,1991,26(2):56.