人工流產(chǎn)中小劑量咪達(dá)唑侖對依托咪酯所致肌陣攣的影響

西安市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科(西安710001)

金梅生 梁 琪 黃莉莉 潘普選 馮安成 宋國軍 李西羊 蘭 飛

近年,在人工流產(chǎn)中,依托咪酯脂肪乳注射液復(fù)合芬太尼靜脈麻醉是一種常用的麻醉方法,具有起效快,呼吸循環(huán)平穩(wěn),麻醉效果佳,蘇醒迅速而完全等優(yōu)點(diǎn)。但少數(shù)患者出現(xiàn)中至重度肌陣攣,對手術(shù)操作造成了不良影響。我們采用,提前靜脈注射小劑量咪達(dá)唑侖的方法,明顯減少了術(shù)中肌陣攣的發(fā)生,現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1 一般資料 擇期行人工流產(chǎn)的患者 100例,全部簽署麻醉知情同意書。年齡 18～ 46歲,體重 40～77kg,ASAⅠ～Ⅱ級,既往均無神經(jīng)系統(tǒng)疾病史,術(shù)前禁食禁飲8h,隨機(jī)分為觀察組(M組)和對照組(C組),每組 50例。兩組患者年齡、體重指數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2 方 法 建立靜脈通路,監(jiān)測血壓(BP)、脈搏(P)、血氧飽和度(SpO2)。觀察組(M組):首先靜脈注射咪達(dá)唑侖 1mg(批號:20081018,江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)和芬太尼 1 μ g/kg(批號:080720,湖北宜昌福人藥業(yè)有限責(zé)任公司),2min后注射依托咪酯 0.2 mg/kg(批號:20081107,江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司),依托咪酯按照60s左右時間勻速注入。對照組(C組):首先靜脈注射生理鹽水 1 ml,芬太尼和依托咪酯用藥方式同觀察組(M組)。待睫毛反射消失后,開始手術(shù)。

3 觀察項目及統(tǒng)計學(xué)處理 記錄誘導(dǎo)前、入睡后、手術(shù)中、清醒后的 BP、P、SpO2;記錄從注射依托咪酯至入睡時間及清醒時間;觀察肌陣攣、舌后墜發(fā)生情況。肌陣攣情況:無;輕度:眼瞼、手指、面部肌肉輕度抽動;中度:四肢肌肉痙攣;重度:全身肌肉痙攣,呈角弓反張。舌后墜情況:無;輕度:可聞及輕微鼾聲,呼吸道尚通暢;中度:可聞及明顯鼾聲,呼吸道不全梗阻;重度:鼾聲消失,胸廓及膈肌劇烈收縮,但口鼻無氣體進(jìn)出,呼吸道完全梗阻,必須托舉下頜方能保持氣道通暢。統(tǒng)計學(xué)處理:計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示,組間比較采用t檢驗,計數(shù)資料比較采用χ2檢驗,P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 觀察組與對照組入睡時間及清醒時間比較見表 1。觀察組(M組)與對照組(C組)比較,從注射依托咪酯至患者入睡的時間縮短,至患者清醒的時間延長(P ＜0.05)。

表1 兩組入睡時間及清醒時間比較

2 觀察組與對照組 BP、P及 SpO2比較 見表 2。觀察組(M組)的 SpO2在入睡后和手術(shù)中低于對照組(C組)(P＜0.05),但仍在正常范圍內(nèi)。兩組病人術(shù)中的 BP、P及 SpO2均在安全范圍內(nèi)。

表2 兩組間 BP、P及 SpO2的比較

3 觀察組與對照組肌陣攣發(fā)生率比較 見表 3。觀察組(M組)發(fā)生了 16%的輕度肌陣攣,2%的中度肌陣攣,未發(fā)生重度肌陣攣,明顯低于對照組(C組)36%的輕度肌陣攣,10%的中度肌陣攣,2%的重度肌陣攣(P＜0.05)。

表3 兩組間肌陣攣發(fā)生率比較 [n(%)]

4 觀察組與對照組舌后墜發(fā)生率比較 見表 4。觀察組(M組)發(fā)生了 16%輕度舌后墜,4%中度舌后墜,高于對照組(C組)2%輕度舌后墜(P＜0.05),兩組患者均未發(fā)生重度舌后墜。

表4 兩組間舌后墜發(fā)生率比較 [n(%)]

討 論

依托咪酯為非巴比妥類鎮(zhèn)靜藥,具有鎮(zhèn)靜、催眠等藥理作用,誘導(dǎo)與蘇醒均較快,對呼吸循環(huán)抑制輕微,相對安全。依托咪酯乳劑更顯著減少注射痛和血管損傷等不良反應(yīng)。因此,近年來實施人工流產(chǎn)術(shù)時,依托咪酯復(fù)合芬太尼靜脈麻醉成為一種常用的麻醉方法。該方法具有起效快,呼吸循環(huán)平穩(wěn),麻醉效果佳,蘇醒迅速而完全等優(yōu)點(diǎn)[1～3]。但是依托咪酯在麻醉誘導(dǎo)時有10%～65.5%的患者在上肢等部位出現(xiàn)肌陣攣,嚴(yán)重者類似抽搐,有時肌張力顯著增強(qiáng),其機(jī)理與腦電圖上癲癇樣放電無關(guān),主要是中樞性誘發(fā)的緣故[4]。其機(jī)制尚未明了,可能與依托咪酯使脊髓上水平抑制、脊髓水平釋放,與大腦皮層抑制、皮層下結(jié)構(gòu)(椎體外系)脫抑制以及內(nèi)源性多巴胺受體產(chǎn)生競爭性抑制等有關(guān)。另外,患者術(shù)前常出現(xiàn)緊張、焦慮等情緒,個別甚至情緒失控,全身肌肉緊張、顫抖甚至抽搐,可能與過度通氣、呼吸性堿中毒所致的低鈣血癥有關(guān)。這些生理變化在一定程度上可能會加重依托咪酯所致肌陣攣。

由此可見,提前靜脈注射小劑量咪達(dá)唑侖,可以明顯改善患者緊張焦慮的情緒,減少過度通氣、呼吸性堿中毒所致的低鈣抽搐;其中樞性肌肉松弛作用還可以減輕依托咪酯所致的肌陣攣。小劑量咪達(dá)唑侖僅使少數(shù)患者出現(xiàn)輕度舌后墜,蘇醒時間略延長。然而,如果繼續(xù)增加咪達(dá)唑侖的用量,必然使舌后墜的發(fā)生率增加,程度加重,蘇醒時間更加延長,難免得不償失。

綜上所述,人工流產(chǎn)中,提前靜脈注射小劑量咪達(dá)唑侖,可安全有效地減少依托咪酯所致的肌陣攣。

[1]金梅生,張英民,唐金芝,等.依托咪酯復(fù)合芬太尼靜脈麻醉用于人工流產(chǎn)的臨床觀察 [J].臨床麻醉學(xué)雜志,2000,11:577.

[2]宋正川,呂建瑞,薛榮亮.異丙酚、依托咪酯對維庫溴銨肌松效效應(yīng)的影響 [J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2005,34(6):680-681.

[3]高益群,李智慧,林 浩.芬太尼、依托咪酯與米索前列醇片在吸宮流產(chǎn)手術(shù)中應(yīng)用 [J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2002,31(8):763.

[4]莊心良,曾因明,陳伯鑾主編.現(xiàn)代麻醉學(xué) [M].第 3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:490.